497 Baileys Chapel Rd (2) � � � �
� , ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �O��'��
Environmental Health Section �
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-8760
Account #: 990003287 Tax PIN/EH #: 5779-45-7481.02
Billed To: Ellis Walser Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Baileys Chapel Rd-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.05
ATC Number: 4516
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
, G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health SpecialisYs Signature: Date:
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
l
����� ,�,.�
l
�y ��J� �oy '�u���-�g���� 1
., .� !
3 SO y�
. . I /�s'!��" ^��.'� / . i . �
r��e� � �
�'�a l�tOt° '�"7"'�,
1
�
Septic System Installed By: � � !✓� �/J�l'—
Environmental Health Specialist's Signature:----����/l Date: �1�����
DCHD OS/99(Revised)
, � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' � , • Environmental Health Section Q�
' P.O.Boa 848/210 Hospital Street J �
Mceksville,NC 27028 I OI($�d
(336)751-87C0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990003287 Tax PIN/EH #: 5779-45-7481.02
Billed To: Ellis Walser Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Baileys Chapel Rd-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.05
ATC Number: 4516
**NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. Ah AUTHOWZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms��r #Baths�_
Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size 1�~� Type Water Supply� Design Wastewater Flow(GPD)� Site: New�Repair❑
i
System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank � GAL. Trench Width� Rock Depth� Linear Ft��0�
Other:
As stat�d iil i5A NC,�C 9.�`3A.19f39(.�'+�
Required Site Modifications/Conditions: �cCe�;ted �ystems m�y �15o ha u5e
I1�IPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED �. �F,�TER. RISER(S) IF C"BELOW
FIMSHED GRADE. **** � a representatrve o unty ea Department for final inspection oft '
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33C)751-87G0.****
/��i �� � � �6�'
, � ��� � �,�--
�� � � �
��
. � ,.����`� ,��
��
F �°
Environmental Health S ecialist's Si ature: ! �! / Date:
P �
DCHD OS/99(Revised)
ti _ .
, •'� (� /�
V.: • � � W V � �
� � � D
` r�„� A 1 ' ION FOR SITE EVALUATION/Ih1PROVEh1ENT PEfth11T& TC ��j
, J��. " � �:1� Davie County Health Department � Y
En vironmenta/Hea/th Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
EJ'�YIRONMEP(TALHEAITM Mocksville, NC 27028
p�'�VIECOUPJTY (336)751-8760
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROC�SSED UNLESS ALL THE REQUIRED I
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
��1. Name to be Billed ����J ��/�� ��/S'�� // Contact Person / ` ��/ ��/�
Mailing Address '��?��;�I��/���j��y J��i Home Phone _f���ZG�__
__�� '
City/State/ZIP����J1�'�/ /V�2��'i�l Business Phon,e �/ ��C����� ��•C��/ f `
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For:�Site Evaluation `�mprovem�nt Permit/ATC �� � �0 no�li
4. system to service: ❑ House ❑ Mobile Home ❑ Busine3s ❑ Industry ❑ Other ____
5. Type system requested: �Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative
6. If Residence: # People # Bedrooms • _� # Bathrooms ,�.- _
�Diahwasher ❑Garbage Diaposal )l,.lWashing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbiiig
/ �
7. If Business/Industry /Other: verify type # People t� Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (qallons per aay) _____ _
�'�f� �t da < <-.�h/�
s. Type of water supply�County/City �] Well ❑ Community
9. no you anticipate additiona or expansions of tlie facility tt�is syste�u is intended to serve? ❑ Ycs �7 No
If ycs,�vlrat typc? ___
***IA1PUIlTA1YT'`**CLI�NTS�IUST C0�11PLBTE TIiE REQUIRL•D PROPGRTY INFORNIATION RLQUESTGU I
6L'LO�V. Eithcra YLAT m•SITE PLAN NIUSTBESU6AfITTED by thc clicnt witli TFIIS APPLICA7'ION. f
�
� P►•o�crt}�I?'mensions: r- 0 5� �zr WItITE DIRGCTIONS(fran Mocl:s��ilic)to NItUP(;R'I'1':
� ..,
T'aa Officc PIN: � #_ 5775 �s 7 Y�� � �" �- � ��
I'roperty Address: Road Name�`�-��yS ����� � `r i�'P S
i—
City/'Lip � ' ��,�.�„��_
If iu a Subdivision providc informatioti,as follows:
Namc: ��/�/ V _
Scction: Blocl.: Lot: Datc l�ouic corncrs flaggcd: � U G l�
T'l�is is to certif�•tl�at the information provided is correct to tlie best of my.kno�vledbe. I understand tl�at auy permit(s)
issucd t�creafter are subject'to suspensiou or revocation,if the site plaus or intended use cl�aube,or if tlic infor�uatiun
submitted in tl�is applicntion is falsified or cliangcd. I,also, «nderstaud tltat I u�n respoirsiGle f'or nll chni�es i�rC[!I'I'C(I,�l'011!
11�is npplicatio�r. I,lureby,give consent to the Authorized Representutive of tl�e Davie County Iiealth Departincul
to cutcr upon above described property located iu Davie County and owned by _____
tu conduct all testii�g procedures as necessary to deternune tl�e site suitability.
�_llA1'E_/„ rk�- f� `� SIGNATUI2� / �
THIS AREA MAY BE USEll FOR D12AWING YOUR SITE PLAN(Include all of tlic follo�viug: �xisting and proposcd
� • property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
� /� ' Site Rcvisit CI►argc
Q. �� '�� Datc s :
.C,�' �.��' � �
�l F���. � Clicnt Notificatiou llate:
EHS:
Sign given� Account No. � ��
Rc��ised DCI3D(OS/03 Invoice No. � �� �
��- ���
� �
�
� ' • � ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• Environmental Health Secfion
� Soil/Site Evaluation
, APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990003287 Tax PIN/EH#: 5775-45-7481
Billed To: Ellis Walser � Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 497 Baileys Ch. Rd.-�2 006
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.054 acres Date Evaluated: 'j!/�/��
Water Supply: On-Site Well Community Public 1/
Evaluation By: Auger Boring v� Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition ,�
Slo e%
HORIZON I DEPTH �� ��
Texture rou lii
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH �+ � ��
Texture rou
Consistence -�
Structure �
Mineralo ,� - �
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE , � �
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: �
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S -Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gallday/ft2
DCHD OSl99(Revised)
■��������������������■■������■��■��■���■��■��■���■���■■����������■
■■�����■��■��l���■��������■����■���■�����\��������■■�������������■
■������■������■�������■����■��■■ ■��■■��������e���■���������t�■�■
■������������������������■��������������������������������������■
■������������■���������������������■�����������■�■■■��������■■���■
■��■�■■��■■■��■���■���■��■■■�■����■���■�������������■■��t����■���■
■�■���■■��������■��������■����■■���������■������t������■�������■�■
■�����■���■�������■����������������■�����������■�■�■�������������■
■��������■�����■�■�■���■�������■�■�■�����■�■��■����■��■�������■��■
■����������■�����������■��■��■��������■■����■■�■���■�■������■����■
■�����■�������■����■�������������������������������■������������■
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii��iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
■����■���■�����■�■�■�������������■�■�■�����■�������■���■�■�����■�■
■�t���������������■������■��t������������������■���■��■��������■�■
■����■����■■��■�■��������������■��������������■��■��■������������■
■�■�����������■a������■��■����■��■■■�■�����������■■��������■�����■
■������������■�������■�����■�����������■������e������������������■
■�����■��������■�������������■�■��■�����■■����������������■���■�■
■��■�������■����■�■���■����■�■�■ ■���■���■■�■��■�■������������■�■
■��■�����■���������■����������■����■������■����■���■�������������■
■t����■���■������������������������������������������������������■
■��������������■�■�����■������■■���■�■���■�������■���■���������■�■
■■��������■■�■�������������■�����■�■�������������■��e■■����������■
■������������■��■�■��■��■��■�����■�����■���■��■■�■��■■�����������■
■������������■�������������■��■������■■�������■������■�■���������■
■�������������������������■���������������■���������������������■
■■�■�������■��■����■�■�������■�■ ■������■���■�■���■�■�����������■
■��■�������■��■���■�����■��■�■���■■s■�■����■�■�������������������■
■�����■■�����������■���■�■�������■�����■�������■�■■��■■������■■��■
■������������■����■■�����■����■■�����■�����������■���������������■
■��������������■��■����■������■■������■����������■■��■�����������■
■��■������■���■������■���■�������■��■■■��■■��■�■������■�������■■�■
■�■����������■����■����■���■��■��■����■■���������■�■����������t��■
■��������■���■���■��������■����■��■��■�■���■��■������■■������■���■
■����■������������������a�������■ ■������������������������������■
■�■��■���■��������■■���e���■����■■�������■���■a����■������■��■■��■
■����o����������������■r���■■�■���■����■����■�■����■■����■�����■��■
■�����■������������■��t�������■��■���■�����■�������������■�■■����■
■��■�■■■���■�����■�����■�����■����■■�■��■���������■��■■������■■��■
■����������������������������������������������■�����������������■
■�■��■���������������■■���■��■����■■■����������■���■����������■��■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�
■��������■���������������������•:::�������������������������������■
■�■��������■���■�������i��a::i��■��■■�■���i���■��■��■■���■���������■
■■�����■����������■����■��i�■�������■��■��i■���■�����■����■�■■��■■�s
■���������■��������■������i�������■■��■��������■���■���■�����������■
■����������������■�■�■������o��■��■■����■�i�■■■��■��■��■��■����■���■
■�����������������������������������������t���������t��������������■
■■�������■����������■■�����■��■����������i�����■■���������������■�■
■■��������■t��■���■■��■���i�����■ ■�����n����■�■�■��■��������■���■
■�����������������■�■o�����i■���■������■������■���■�������■������■��■
■�■�■■��■�■■�■�r�s������■��������■��■■��■�!������■■���■��■����������■
■��������������i������������...����..==������■������������������■
■■■������■■��■�i.��■�■����.��iii�����i■��■���■���■���■���■�����■�■
■������■��■�������■���■t���■��■��■�■���■����������■����■�������■�■
■■■��■���■���■���■�������■��������i��■���■����■��■■���■■�e�������■■
■■�����������■�����������������■ ��������������������������������■
■■���������■������■���■■���■�■�■ �����■��■�■�������������������■�■
■■�■��■���■��■■����■�■�■���■�����r���■�■��■���■■��■�■���������■■��■
■������■���■��■■����������■���■■��■����■�����■���■�������������■�■
■■���������■���■�■�����������■����■��■■����■��■�������■■��■■��■■�■
■������t�����������������������■�����������■���■�����������������■
■��������■■�����■��■�■�������■���■���■���■����■������������■��■��■
■■���������������■�■�������������■�■���■��■��■���■�����■�����■�■�■
■�■��■�■�■�■���■�������■���■��■■ ■■���■���■���������■���������■�■
■■���������������■���■���■■���■■�■��■������������■��■���■���■���■
■����������������������������������������������■�����������������■
■�����■�■��■��■■�■�■�■�������■���■����■■���■�■■��■�■���■��■�■■�■�■
■■�■���■���■���������■■���■����■�������■�����■�■�������■�■���■���■
■■���■���■����������■����■�■������■��■�■������■■�■�����■���■�����■
■��������������������■�����������������������������������■�������■
■�■��■���������■���■�������■�■���■■��■������������■���■��������■�■
■■�������■���■■■���������■���■■■ ■■���■�■�����■���■�������■����■■
■■�������■�������■���■���■����■��■��■■���■■�■■■�■����■����■�����■
�������������■��■����■■������■■�■�■�����■���������■�����������■�■
■������������������■�������������■���������■���������������������■
■■■■�■�■�������■�����■���■�������������������������������■����■�■■
■■��������■��■■����■���■���■��■��■�����������■■■��■��������������■
■�■������■��■��■��■��■�■�����■����■■��■����■���■�����■■����■��■��■
■■�����■��■■�■■■������■■�■���■�����������■�����■�■�■�������■��■��■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■��■�■�■��■■�����■■��■���■■������i��������■■�������■���■�■■■��■��■
■����■�����■���■�■■■�■��������■���■����■�■■■�■■����■�����■■■���■�■
�t�. ` - ti. '�;' ' �' . � �� .7413 -•
, ` -r a.;c '"�J . - r -�'' � '�,�
*� ,'�
��_
a
. . . , �. ��, . �f
� t
�
a
�� � . . .. . .. . . :
�
1
�
. .,+... . , . . c , . .
� : -- � .�. . � -" . ....�� ".. .
by.7 270 753 � _ .. .`,^�� ::. �...` . .�'. �q`g �Y i
�fy.:, . . � �. . �. . ... . , ?pL'�k. -�.: < �....r+^4..8ebK.{tl'14>_��:'. . .
. . � , 4¢/ . �. ' .� "
_ �
.�>
� q z '` 4 �,.- . .
�
, .:�. ,__: . �.r; _ < '.., ,�. �.A,�y.,+. . '
.., .. , ., ._. ' . �.-����>�s ''.�.. .
�,
� ', . .. � . . � . � .�
.
r
'a-' t^ � ,. . .. �. .
��,. �S�� . .. �. . ..
� . � '... � _ . . . � 7
� : �
� �? 5
�`�. � ' � ��(16.54A) y�� .. �,�
2436
��' � (16.61A) � . '��
y,, 7481 � �:;;:��
°'���
� A��!�� � :;��i�-e. ��
��� � — � � �, ��. � s
� �� ------.�. n -r-- ��� :. �z
� ���`��� �i , �__„_.�.� ��������: � � ,p�'`�`�-"��
� ,�'�' , _�> r.-, �1 >�
x d"t �� 'j �� •
�� �
d7 �(,t � �� �. � . � \f� .
I �k 8�����„'"�`��'"�}q.K�"� �, :s�—� t ����i� �`!'�
_� �weif-f � i
� t���r"���y�s t:��� . � ! . � n + '= f �i
� '�
� � �r:�k� °��K �.�� r���' ,� �: a
� � � ��� � a��
,� � . �.� ��+
j � 1 p� �t��� t� .V �tf.�a,t � i �!
' � ��; ��e ,,5, td*��r �w ?� � '
� �' � d ��a,R +,�`ds ti� q � � ,
a t b���i!�S� �'� ��y� �'��5�r� r;r s �,��i. `�' -��__ < 4
p .p� � , -._.-_�__--.� '
�f� ��y'b�"�'��i x:�����b � ��°. 14��d aF3+ �t � �� � ) � ` i ��
� �.�w � � ����hfi z b a'� ��t��t 3.45A ' � ( e � r� ,�.
� �� � r i'^ � � - � e.�� � a $�'�*� * s . � 5789 � � lT/S' %
� E;y. < ` 'J +� `". ,�7 � � � _� ��� 1 !' ,` ��: "$
'^-`-.;,1 i�� � ' ��y ' �'�.I
� j 1 d�r k r � ��� �'� � �7
�'�. ' i : ��t } r>p��,'� i�� �.,�, . J"".�,�: ����t"s�c-- � �'�/� '�'.
+t � r � "i � +�'�`�jXa
(loaj`.:' �frr� ' "``��^ '-, ,,,. �� ;' ��•��_ y� �Y�--'�tcL,: s r� -
� I,
4 S::�" ��,�-�S ?"°�a� ,a�? � . "`'.�.�t»�.�� :.�{ 1,�v( _ ��/-'��, „�-Uf."w!„,, ti
i� `
A '� �,+ + p"� ,� �-"� `� �
�'^;+R ��,,�;� �:c 4s���R� ,� r�s,v'�v„ _ � � ., x� ���
„�Y`„ � �?' ..f a� �-. S�y � + 7`
4' �..L t2c .e S$' /)
I'
1+. .i /
�
af'u ,�-�� �J 3 �' _
k�.,y��iqmy� yT.,�y+. � � ' ,,
y k� yl'l`j'��� YX°' � s �, � . ' ta'�'
•yi '�,�j V/
� A�c2{&741� � �;� 7451�£'��7 �Y�'l.y,�` �� ��T � . �
/'y�a �v t� � =�,�}' a$°� '�� �� 'a, �" �I�
a y��
�� � sG �' "
v�`'y rr t7"��5 1���° s� 3j5��,'{•¢ �� r � \�.`.. . } � � , i � i
�i ��af ^'t��.� � ;i� r;� .
r��' �.� ��'�� ����'v��,s� ��� � s.�� . r.�. � � = � � :
�� +W,k�r. {�y�it J� � t '� .. . .
. r^ ��s� r.v T '�^'.;.. . r , �:�s r.
�,��F ,+ i,y R � +, I1�aJ � ' �x
F �`` r {�� s� a , �" /'�y� �
- ��-
;W� _` -- � r > .. } ` �' s:'ks
sv.
'�'i t . ��►'''d . �
� 4 � � {�,
.. ,
:e'Z{e . i + .lp `?.,,,��. � '�, �t� � �^�'d .
i. � . .. _ . ... , .
. t , ._ , . .a� . . i �i . . ..
-,.. -
,�', �; � �a r t '� ""�, ��i� ,
." � . . . � � �`�'^ �;�i ���','"„T�s, i:. �' . I�
} 3 , .
Y� -� :.; ��' '
s.,;,� .:. ' :'
� � �°" �"! ..� ,� - r��'�,
5
' . . . y''"' . Y `t ��` �7�:���
..�.. . . . r .. . I
.. . ,-'^""".�3�ww/�MrMr^` d� �4: l�'. �4 ,.
�ty,. . 3 �__'�- �� �g�' � It � , ., '���'^,.,�� t+ iti"`a+,a..,, /; �. �� .��� �i'.
� � . ��' ��k �' �F��,r '`'htl� .k y`�����a('�+�^"�^�-+�-"_
. �, � � �. `���y � ����. (
e•� � 'f ) � . y'y d �"''r 1y_
! � :.S S r J{, F y ��q t ���
� i y ��. I �. 4 '� ' � :..
..� 't . K � � �� ' f� . �..
,,� � � i=�` "� ��� �� : � AS�'�,, f� t �" �`+� a� �, �
r
� - y'' ry,
�R 1 � � .. "L v:
r� ,�s .:� ���t "L 7T�r��"'+l' � ;'t r ' T.'�a��S"•�d,x x �
_ - *�k,. a j�.., '� �n� �.r � a � r xnl�,.�� �v
1 y�Ur .. "E Y � � R .�.�\
� ' F'T�' � � �' ��� N�y�.� � '+ ,iL� .
.4,
Y r � � �.� � L°jf x � +�'�sr r r ..�� �,�.�'�s� h a� �
I� +.
��, � ��`* �!t . � . "k'�t- �`N���. rx����;���s��.n; '�����u,t` a�,� tr h' �dt a .��`�.#y.: ,r'-�-.
;��� �r
� .�.i ,; ��fzs.a�Aj
� ��r.r.s � .�v;> ,,
; > :�-
� r � ._ - _ .-i_ ,�ac _ _ - _ , R J" � � "�� � i � `.
� . . � . .. , . , -tt,. . . . ..."`�. ._g"Z�"'
` ,
.
� .
.. . .
, , '
Rw a-�«--� �-��„-��.,..,�„_.�.,,.�.�.. -�..�� � . �--�--�� �� �-.�
�:���..�.,.�.���.Y,�..��.`.����I�C(�t11�'T��I��'T�I����?��Th��d'I'�.����..H �_,��.�.����_�.���
� Environmental Health Section �
P. 0. Box 848/210 Hospital Street
Courier 09-40-06
Mocksville, NC 27028
� ' R `��' `�(336)751 5760 � � - 'R �
,� �Y x' r ' '�
, : , � £ ..,.��._._. �
_..�,�._,..a.�.�._�,_a.�..._. �.,. ����..d.a..._��...,.__,_,�....ro_,.._.�...�.__�_..�.m__��. _.�_�,�_..�..,._..__.,._..._.�.�__�_�_�_.
July 15, 2004
Ellis K. Walser
497 Baileys Chapel Road
Advance, NC 27006
Re: Site Evaluation/ Baileys Chapel Road
Tax Office PIN: #5779-45-7481
Dear Client(s):
As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on,
July 12, 2004 Based upon the information provided on the Application for Site
Evalc�ntion and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be
provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system.
Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate
application must be filled out and the house/mobile home location staked off.
If you have any questions,please feel free to contact this office.
Sincerely,
��'��c���-
Robert B. Hall,Jr., R.S.
Environmental Health Specialist
RBH/dlf �
Enclosure(s)
;
...__. _..,. .,, � �.,�,v�Cc, �u Hccess Easement Tax Lot 54
� � (15' Each Side of Center Line) T� Map H—t
,�. . �� See Cafi Tab1e n��f� w'feent '
• \ ' Sandra J. Wa
F��►\ DB 90 O PG
, �
\ `
\
\ "
• to Easement \,
�ng�Po�nt � \,y�,o �� New Property Line Foflows Center Line
25 48 W .?� of Proposed 30 Easement
5.23' � �-_ Note: Subject Lot is servad by and subject to
N £3 `` Proposed 30' Easament
NMP 17048, � ''�
Point B . \Op'f '�`
15,741��_ S6' ��—,
�\_ kMP -�.. �'''-
1__
. �RS P/ocey�n Gne `'�"'�._` =`=0'3�"E ��O$9 `'.~—_—
'��.
28,g�i
NMP Pofnt C ,��
15.44'
IRS Placed in line
i4
H-8 � .
snt Walser N 89°55'10"W "�
. Wa4ser 232.45' �;
PG 160 � Totai A to 8
Part of Tax Lot 54
� S 89°5;
1.054 Acres +/— � 179.
� � i� Total G
7
!�(� f�,u
��
, �
��
NbIP � � N o2°37'16"E 225.5a' NMP
� �Proposed 30' Easement � �
N �A N
lRS Point A 225.54' S 02°37'17"W IRS Point D
.�_
' Tax Lot 53
Tax Map N
n f f Edith f
OB 65 � F
I,Ceory�Robut Ston�,Profeasloml Land Surveyor.L-3162,csrtiy to ons
ol the(oMowi�g aa Indkoted thw, � or �: /
o. Thot thla plat fs of a eurv�y thak croatea a eucar���r b�e�eta� � declare thot on �� �
� ths ann ot a eounty ot municlpatfty tha!hae en nMlrw�that we surveyed the property ah�
�s�rn�+a�r w�a: this plot: '
� b. TTwt this plat k of o survay that ia locoted in euch portSon of v
cwnty or mw�klpallty lhot L unnqulat�d as to an ordinanw
ttat nquloha porc�le oi land:
� c. 7hat thb plat b o!n eurvey of an exbt'r�q porcel or parcds
of la�d:
� d. ihat thls plat k at a wrwy of nnother uataqory.euch aa Ne `, CA
t�on+bcnocia+a.xkcS�,o va+cal..o co�uc-ordar.a.�,rv.y a otn.� '�`` RO
eupption to tfie�nKSon afi:ubdf�Aeion: ' O� �,
� e. That t!�tnforrnatbn avalt�l�to thL swwyar k wcA ttat 1 am
2 .����S/�N�
unaWe to maNs a d�tertntnaf(on to th�Met W np�prot�nlona! :Q� C� �
aWG�y ar t0�.provlabro�oontdned in(a)thruuqA( OboW. '- � S G/yL
� �� L-3162 �
George R. Stone p'•?'�y O
'� �,SURv��
P.ore.si � .L-3,6z n-•
Davie County Health Department
Environmental Health Section Payment Due Now.
PO Box 848 (210 Hospital Street) Please Return a Copy of the Bill with Payment.
Mocksville, NC 27028 Your Check is Your Receipt.
(336)751-8760
Ellis K. Walser Account No: 990003287
497 Baileys Chapel Road Invoice No: 5693
Advance, NC 27006 Billing Date: 10/12/2006
Srv Date Service Code ID/�ITC# Description Srv Cost Quan. Extended Cost
10/10/2006 SEPTIC-NEW-R 4516 Baileys Chapel Rd-27006 $150.00 1 $150.00
Balance Due Now: $�50.00