342 Baileys Chapel Rd . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ��"3°
. • , Environmental Health Section // �o�
. ' P.O.Boz 848/210 Hospital Street �.� �—(�
Mocksville,NC 27028
- ' (33G)7S1-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990000787 Tax PIN/EH#: 5779-24-7532
Billed To: Southern Showcase Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Baileys Ch. Rd.-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 1/2 acres
ATC Number: 3306
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AiTTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type ����'� #People � #Bedrooms 3 #Baths Z-
Dishwasher: � Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: � Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size I.S Q�- Type Water Supply I,EUI�� Design Wastewater Flow(GPD) �G� Site: New�Repair❑
�i �i �
System Specifications: Tank Size (��`D GAL. Pump Tank GAL. Trench Width ��O Rock Depth �z Linear Ft.3�.7
�h�: � ���r2���1�ro,J .��-x�s. /rv���c� c..;�,�t,s `�o.�. M��
/ �/ �'� � �� :� �
Required Site Modifications/Conditions: /�I (,(� !ti//w2. '�2�, S �� lJ1�G 10
('.' 1 ni�i
11�1PROVEMENT/OPERAT[ON PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 "BELOW
FINISIIED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33G)751-8760.****
f'� '-- '��C lv���.
�J - j
y 2S S.rt. _a-a
� �,`S�M�J
��
t� tl(�� 1�s` -� �W
� � ,� v
� � � � _ .. �
� � � �
� �
��
� �
� -
Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: Z�
,'... .
DCHD OS/99(Revised)
�. � ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ��
' Environmental Health Section
• � P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87G0
Account #: 990000787 Tax PIN/EH#: 5779-24-7532
Billed To: Southern Showcase Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Baileys Ch. Rd.-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 1/2 acres
ATC Number: 3306
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWA _ NSTR CTION IS V LID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
�---
Environmental Health Specialist's Signatur : Date: �� D! b
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovementlOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
�j
�o �� �3c�'k,2,�
►� ,��
�� ,� � (,� �`S �� � ,� u�3
�� �
l��
�`
��
� ��
—I q'�u�d�u.c�'2�;cAs� ,�T
`C'V� G L Septic System Installed By: � ��1 ����
Environmental Health Specialist's Signature Date: tj.3 `�'
DCHD OS/99(Revised)
� . .
APPLICATION FOR SITE EVA�UATION/IMPROVEMENT PF�iMIT& ��'nM1 """'--�----
� Davie County Health Department Q �� M ��
�-�-�----_�0-�---s-,�
Environmenta/Hea/th Section 3
P.O. Box 848/210 Hospital Street, � ��'� ;':'�.
Mocksville, NC 27028 � 5 2^ - f� �d
(336)751-8760 �� �� �Fµ `
ErdviRor,�r>;ErarAl!;F,r-"" .
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL TE�E'-FLEQ[JtEt�Iy`�� '
INFORI�ITION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BUI,LETIN for instructions.
1. Name to be Billed�����1�`� 5�,��C(�S P_ contact Person�P1� �v��-��j�'
i
Mailing Address,��� �� ��� �pQ f {�! tiome Phone
City/State/ZIP � �)6,��j�t �� Q� � f, p���� Business Phone /�'����
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. A.pplication For: �Site Evaluation � Improvement Permit/ATC ❑ Both
4. System to service: ❑ House I�Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other � ,
5. If Residence: p People _�_ � Bedrooms �_ q Bathrooms �_
�Dishwasher I:I Garbaqe Disposal f�Washing Machine ❑ Basement/Plumbing I7 Basement/No Plumbing
6. If 8usiness/Industry/Other: Specify type # People A Sinks
# Commodas # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage �gallons per day)
7. Type of water supply: �County/City ❑ Well C1 Community
e. Do you anticipate additions or expunsions of the facility this system is intcndcd to scrvc? ❑ Ycs �No
If ycs,what type?
***I/l1PORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETETH� REQUlRED I'ROP�RTY INFORMATION RGQU[:STLD
BELOW. Cithcr a PLAT or SITE PLAN MUST 13ESUBMI7TED by thc client wiQi THIS Al'PLICATION.
Property Dimensions: � '��- �"��-- �VRIT�UIRLC'TIONS(from Mucicsvillc) to PKOPGK'('l':
Tax Otficc PIN: #_�� 1 "I�o�`t�,� 7j c� �5� -Rj ��, �t7•�Y'p���-O ��;
Pro�crtyAddress: RoadName A�yVS \ �nCcOQ.I � { r12- ��-1' D�.ITU �,pf'"NG�Z��L/�
��ty�Z�P�,��� �,�t�:,����o� .r�������.�v�u - �^�a le�
If in a Subdivision providc information,as follows: �_��, .t,(S ,��j(`���h(�(� f-S
Name: R✓�_
Scction: Block: Lot: Datc Property Flagged: �Q�o��n �
This is to ccrtify that the information provided is correct to thc best of my Icnowlcdgc. I understand that any permit(s)
issucd hereaftcr are subjcct to suspension or rcvocation,if the site plans or intcndcd use change,or if t6c itifonn:tlion
submitted in this application is falsified or cl�anged. I,also,rtndersta�rd tkat I a�n respalsiGle for a//charges i�rcrrrred from
1/�is application. I,hcreby,give consent to the Authorized Rcpresentativc of tLc Davic Count I-Icaltl� Dcparhucot
to cnter upon above described property located in Davic County and owned by� ��1�� Aa,( Mp_ _
to conduct all tcsting procedures as ncccssary to dcicrminc thc sitc suitability. q�p �D¢z�t_.e-.� •
DATE ��'��.��� SIGNATU ,� ��� �L �s✓ L�/` ���
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SIT�PLAN(Includc all of thc following: �xistiug and proposcd
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
�or'� -? /3— ���� Sitc Rcvisit Charbc
�s Datc(s):
1 �`� Clicnt Notification Datc:
. �2� 1J' � "� �
�
�,�, � � y�� 3 2� � �Hs:
� � �/'-e..J �o L-e -f- rc.�o-�
��� ���� Account No. o
Rcvised DCHD(07/99) Invoicc No. ��v� � �
, . • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT .
' � � Environmental Health Section
. ,�, Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990000787 Tax PIN/EH#: 5779-24-7532
Billed To: Southern Showcase Subdivision Info: .
Reference Name: Location/Address: Baileys Ch. Rd.-27p0� �
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 1/2 acres Date Evaluated: �d
Water Supply: On-Site Well Community Public � �
Evaluation By: Auger Boring ✓ Pit Cut
FACTORS � ' 1 " 2 3 4 5 6 7
Landsca e. osition
Slo e%' .
HORIZON I DEPTH U -
Texture rou � G C.._ C �
Consistence r-l' r SS •
Structure '
Mineralo � � (: i � •
HORIZON II DEPTH .
Texture rou '
Consistence �' - 'S
Structure y, C IL .
Mineralo (�
HORIZON III DEPTH ' .e
Texture rou C'1
Consistence r SS
Structure �
Mineralo • �
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo •
SOIL WETNESS �
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION l
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE O
SITE CLASSIFICATION: �� EVALUATION BY�"-G ` U�'��
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � '� OTHER(S)PRESENT:
REMARKS: ,L�►�2 � �%k�io5�.c-�2�rrY a�a 32''�+ ��.�a�.or,��a� ��`+ A�3 s�. r.�uaerz c�����n� C 36„
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky _ SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■�������■���������'���������■��■��■����■�����■��11�■������������■■�■
■������■���������������■����������������■��\����11���������■������i0
■�����■■����������'��������■■��■����������■����■11��■��■���������■�■
■������■����������!■�����■������■ ■■����■���■��11������■�������■��■
■��■��������������i��������������������������n���������������������■
■���������■����■����■■■■■��������■���■���■�i��������■��������������■
■������■�■���■��■�I����■��■■��■��������■��■�I��G�11■■■���■■�������■�■
■�������■�■�■■��■�I�������■�������■■■��■�■��I■���11�����■■����������■
■■���■■�■�■�■■����I�■■����■■���■�■■�■■��■���I■���11��■�■■■���������■■
■���������■■�■�■��I■�����■■����■��������■���I����11��■����������■■�■■
■�����������������I�������■�����■ ■��������I����11������������/����■
■������■����������I����■���■■�■���■���■��■�I��■�11■■���■■■�������■�■
■�■�■■��■�������■�I�■��������������������■��'■���11����■������������■
■���■��■����■�����I�������■■������■■■■�■�■�����■11�■■��■■��■�����■�■
■��������������■��I■�■■■■■��■��■���r����■���Y���11���������\����■�■■
■������������■����1��������������������■��������!l��������\��������■
■����������■������I�■�■���■�������■�■�����������ii�������������■�■�■
■����■�■■���■■�■�■i��������■���■��������■���■��e��������■��������■�■
■��■�������■■����■i■�■��■�������■�■��i�a■���■��i���■���■��■t���■■�■
■�����������������i����■����■i��■ �..��....i�����■■���������������■
■�����■■����■���■�i������■�■■������ua■�■������■��������■■���������■■
■�����������������«����������������,i�������������������������������■
■����■���t�■���■��i��■■�������■�■�■������■��■■������■���■■��������■■
■��■�■�������■����t�����������■��■�����■��■�������■�■■e�■��■����■��■
■t■���■■��■�������i�■�■��■�����■��■������■����■���■��■■■■����������■
■�����■�■�������■�it������■�w�■�■���■■����������������■�����������■■
■�����������������I��������C��������������\����I1�����������������■
■��■�r�������■\���I■�■��■■����■�■ ■������■�■���11■�����■�■��������■
■������������i��■�I�■�������■��■���■■■�■�■■�����11������■����������■
■�����������■�����I�■��■���'■�����������■��������11����■�■����������■
■��������������■��I��■���■■��������■�■����■��■���11�■��■����■�������■
■�����■�����������I������■■I�������■�■■����������11�������������■■�■■
■�����������������i����■�����������������■�������������������t�e����■
■���������■����■�■���■■■■■�i����■■��■�����■��■���������■■���s■�■��■�■
■e�■��������■■��■�i����������������■�������■���i���■����■���������■
■�■���������■�■�■�i■■����■u�;s�■�■ ■■■�■��■�����i��������■�����■■�■■
■�����■���■■■�����i��������■���■■�■�����■���■�■�����■�■�■■■�■����■�■
■�����������������i�������������������������■���i�■���������������■■
■��■����■��■■��■�■i��■�■■���cr��■����■����■�■�����������■��■�■�����■■
■����■t■���■�■����i��■�����i��■■■�■��■■���■■e�■��i���■��■■����������■
■����■����■■������i������■�i����■��■����■■���■�������������������■��■
■���������■�■�����i�■������i����������������■��■�����������■■�������■
�i��%�����������i��i��J�E���1����� ; ������������11���������������
■�■����■����■���■�I��■�■�fr■I■■����������■��I�■■���11��■���■������■���■
■���������■�■���■�I�■�■��■�I■���7�►�/III���■■�I�■��■�11■���■������������■
■����■����■���■��■u���■��■i��■�:����z����■��i�■■�������■��■■������■���s
■�■��■��■��������■���■■��■■�■�����������■��i■���������■����■■■�����■�■
■■�����■■���■■��■�i������■■i��■■nn����■���■i■■����i�■��������������■�■
■�������■�■���■�■�I���■��■�I�i■�li�i�u�'�!!11■��■■I�■�■��11����■��■�/■ ■�■��■
■�■■����■�■■��■■�■I�■�■■�■�I����■r�����■\■I��■���11�■���■��■■���■■��■
■����■�����■�■�■�■I����■�■����������■��■■�i�■■��11�����■■�■������■�■
■�■���■����������■I��O��■��■■�■���/►\�■�����■�����11��■����■���A�����■
■����■■�������0■��I�■�������■■��■�\1�■■��■■■��■��11�■��■■■�����■���■■
■�������������l���I����������������������■������11�����������������■
■����������������■I��■����■■���■���■����■����■��11■�■��■���■ ■�����■
■�����■������■■���I��■���■������■���■�����������11��■��■0���■������■
■�������■�����■�■�I�■�������■���■���■■�■�■\���■�11■■������l�■�����■■
■�������■�■�■�■���I�■�■■�■■�����■ ■����■��■�■■�11�■��■������A�����■
■������■��■����■�■I������■���■��■���■�����������11�■■���■������■�■�■
������������/�����t�����������������������������ll�����������������■
■■��\�����■��■■���I�■�■■������■�■�■�■■��■��■����11��■�■�■�■�����■��■
■��■�������■■■���■I���■■��■■��■■��■■■��■■■��■■��11■■���■�/�■������■■
■�■��������■���■■■I��■�■��■��■■■���■���■■��■■�■�11■■��■��■■����■���■
■■�������������■��I�■■�■�■■��■■���■��■�■�■�■����11■�■�����■��■�����■
■�����������������I����������������������■������11������������/����■
■����■��■�■���■�■�I�■����■���■■�■ ■���■���■■■■�11�■■��■■��■■���■�■■
■�■■��■■■\�■■��■�■I��■■■��■■■��■■ ��■■���■����■�11■■��■�����������■■
■■������������■■��I�■■���■■��■�■���■���■■����■��11�■��■■����■���■■�■
■�����■■��■�■���■�I�■■�����■����■���■����■�■■���11�■������■��\�■�■�■
■��■������■�■�■���I�■�■����■�■■�■��■��/��\�■■���11��■���■��■■����■�■
■�����������������If��■������������fiiJt�r���������11�������/���������■
■■������������■■��1��■���■���■�■���1��[11������■■■�11■���■■�����������■
■��■1��■■���■�■���1����■�■���■�������������■■���11��������■■����■�■■
■����■�����■��■�■�I�■�■������■■�■ ■���■�■���■■�11��■���■����������■
■���������■■������I�������■■���■■��■�■��■■�■����11�����■����■���■��■
�/�����n��\��■���1������■■�����■����■��■�������11������■�■■����■��■
■���������■■����■�I����■�■���■����■■�■������■■��11��������■■����■�■■
■�����■�■������■��I�■�■�■�■■�■■�■���■��■■■���■��11���■■■■������■��■■
■�■■��■■�\■�����■■I���■����■■�■���■������■������11■���■■■�■■�■��■■�■
■���������■■���■��I���■■�����■■����■���■■��■��■�11�■��■���■�■■���■�■
■����■��■���■�■���I��■���■�����■■■��■���■■������11■�■���■�������■�■■
■�����������������1���■����■����■ ■������������11■����������������■
■����������■��■���I�������■���■■■���������������11■�■���■�������■■�■
■����■■�������■■��1��■■��■■■��■�■�1/.i�������■■���11■��■�����������■�■
■■■■�■�■�■���1■■����■���■■��i
� � ��! I
� . ...,., � � � . F .
3p . • ,
�33 's0 � .
N �
4p �
co
� �5� 0819 N
N
lg3
�"'-�--..,.,,�,�` �4�
643 ' 182
(1.75A) --.....�._
------_.._._.
1723 1.50A
2770 (�7g� `l�;�l�t�"�C�rApEt RCTf
48 92
(�1�000000�0 (135)
7000000 003
� (12.54A) :
�
7532'' \��
� � (2.04A)
0 2445 (1.96A;
�, � 4404
� ,
�
N
103
640
267 192 198
N
O
�
- � .�3 `
J� ,
�� ?c.��--__
. ��
l---�
c -
____--=----- 2,�
2� —_._.------� '�
_ �.--'� .
L ' ���
. ��
r
12S
�
�-/os