460 Bailey Rd . �
• ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990003394 Tax PIN/EH#: 5880-84-2181
Billed To: David Terry Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bailey Rd-27006
Proposed Facility Residence Property Size: see map
ATC Number: 3919
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONST UCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FI YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: Date: �� i t�
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Arti le 11 of G.S.C ap tion.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WA be taken as a uarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time. �
Si�~ `'�� �
������_ �� f�
�C..
��� e�� et'�
G
��m�
�
�
Septic System Installed By: � ���,� �� `� ��
Environmental Health Specialist's Signature: �a�Gj Date: ��/��
DC�ID OS/99(Revised)
� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
, , � Environmental Health Section � �
4 P.O.Boz 848/210 Hospital Street �
Mocksville,NC 27028 _ v
(336)751-87C►0 /� �
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT �l �v
Account #: 990003394 Tax PIN/EH#: 5880-84-2181
Billed To: David Terry Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bailey Rd-27006
Proposed Facility Residence Property Size: see map
ATC f�mt�er: 3919
**NOTE** �s mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATTON FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
�
Residential Specification: Building Type #People t #Bedrooms� #Baths�
--r-
Dishwasher� Garbage Disposal: � Washing Machine� Basement w/Plumbing: ❑ BasementlNo Plumbing�
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply y/��Design Wastewater Flow(GPD) 7 D v Site: New�Repair❑
�/ ��
System Specifications: Tank Siz��_GAL. Pump Tank GAL. Trench Widtt���Rock Depth� Linear Ft._t'vv
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
11�1PROVEM11ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF C"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.****
f
/
Environmental Health Specialist's Signature: , / Date: �/ �
DCHD OS/99(Revised)
� ' > /
. � S - "' r'u► ����
. ,7 ���
� � � � � n � �
1C APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT �
C� 1 ' C' l Davie Count Health De artment
� � Y p
.��1� ,
� Environmenta/Hea/th Section
�� : �� P.O. Box 848/210 Hospital Street dCT 2 � ZO{I4
� �
..,
� (.�� �' Mocksville, NC 27028
C��,�,� _ �� _ (336)751-8760
q�,MROP,Ra�tENTAI HFAITH
DAVIE COUMY
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed LJO�V+� �2rY� Contact Person �3nnol �`�
�-
Mailing Address �(�0 a0.ile�l IZet Home Phone 33(0 ' �Q�-02� �
City/State/ZIP �(�J�dlce !vC �1'7�C(a Business Phone 33(a- �I�I� 8�'SO
2. Name on Permit/ATC if Different than Abova S0.Me � nh�va
Mailing Addresa City/State/Zip
3. Application For: � Site Evaluation ❑ Imp.rovement Permit/ATC � Both
4. system to Service: � House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. Type system requested: � Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative
6. xf Residence: # People � # Bedrooms 'f'� # Bathrooms � �/2
�Dishwasher �Garbage Disposal �Washing Machine ❑Basement/Plumbing �Basement/No Plumbing
7. If Business/Induatry /Other: verify type # People • # Sinks
# Co�¢nodea # Showera " ' ' # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gailons per day)
8. Type of water aupply: ❑ County/City � Well ❑ Community
9. Do you anticipate additiona or expansions of tlie facility this system is intended to serve? ❑Yes �No
If yes,what type?
***I1�IPORTfIN7'�**CLIENTS MUST COMPLLTE THE REQUIRED PKOPERTY INFORMATION REQUGSTGD
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. �
Property Dimensions: WRITE DIRECTIONS(from Niocksvillc)to PROPGRTY:
Tax Officc PIN: # SS�D�N z I 8 � �" �}tlke ?"-HO Eas-I- 2, c;,�� �' 2� F,'-�- ��a
Property Address: Road Name �;�e� �tieac� �o� �y Q i�l,) 3, larn r�a h-� �n f�o I
City/Zip_��va,nee nIC ,2�e�(o �nA � .5��,'lec , N� GnSS IKF� )-Fmckc_a�t
If in a Subdivision provide information,as follows: -�-��r �e�L� o„ ����c �if�'c� R�� S. 2� �-{o� s;c�V►
Name: � -fwr �e�} en llndetP,�ss `�� G �;c czbm+�4 I m�Ie c�nd
baar ri5hi D�n 13�i(�� �.�.
Section: Block: Lot: Date home corners ilaggcd: /0-/?-0� �' J� �O �`"�
. o� ro�d.
This is to certify that the information provided is correct to the best of my.knowledge.' I understand that auy permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site'plans or intended use change,or if tl�e information
submitted in this application is falsi�ed or changed. I,also, understand thut I am responsible for all charges incurred fi•om
ri��s arnr��ana�t. I,hereby,give consent to tlie Authorized Representative of the Davie County Healtl�Depart►nent
to enter upon above described property located in Davie County and owned by �i��,'lLm �2�`f�_
to conduct all testing nrocedures as necessary to determine the sitc suitability.
DATE y'Z q-O� SIGNATURE �, �
THIS AR�A MAY BE USED FOR DRA��'ING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and propose
property liiies and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Cliarge
Datc(s):
Client Notification Date:
�HS:
h�a
Sign given �" Accovnt No.
Revised DCHD(05/03 Invoice No. y 5/81
___
_ __ _ ____ __ _ ______ _ ___________ __ ___ _ _
, , �- � � -
� � ,-�� ,
�� ��� ���
_ e
P �„ ,
. . .... ..�.�.�. �.�. . .s_ .:,,``
. .. . -> - -� ! - .. �
.�
� � �� - . ,a . .
� � ���� i
c0� C� �`
e .
.
.
4 =
= e
�i ,.> s.. ..?� � ... -- - .
.... : -. . . , - .�,.
� �� . � ... . .
,
�Rps p t' � � � � � �
I SWIN , `
� DR ,' t�sr �
�
, � :
c � �, . �
� N � � ..� _. ,
.,
;
���
..._ . . .... _.._.__� .
u „� �- �
+ � .
.P � r� � i f'
� � „ �
� _ o�; ,�_ i
'e .. . �a- �. .
,
�a r� � � ; �. .
o � �.��� �''�.' �
;� � 3
. .` . � ' � g�� ,
; N ���# � (� ��``� I�
.A � �
$ � O ��� �,� i
- ;;�� . ! I
N�' O � f
E �
,v.'.� F �` .� Y W ,
i �
� � � m � �. . . .
a �@ I
' � Z
`
� �� �}�-��,
� L�� �S43 � �I
k . s�r- ,
.:,., �
HAWKS RIDGE DR x I
�.���
� �
__ '212 .r
HAi/1l,KS RIDGE DR� �Y
c
��
r ��
� t : � ,
����, ��� �� �� �,, � . '
, ���� x.a �
� a" �
�
.s:��._ �„, �� �.
; � q- >,' � ,,.. � �. � �-
_� � � ��� �
f �,t
. ��a.�, l �i.�.�--s,""
� ry���� � f '
�
�t
',�
3 = �� ;�� i
�� _� a
' �
� .��.�, �
a-, - � I
. , ,,'� 7'i�. �"�.: .
%�!-e: ,g .. - . .... � �.
«
�'
, �
r
� . _ " . .s I
.
:�
.
�-- - -- — ---
-- ---
, , , �. . DAVIE COUNTY HEALTH DEPART'MENT
Environmental Health Section
' Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990003394 Tax PIN/EH#: 5880-84-2181
Billed To: David Terry Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Bailey Rd-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: �T���� �/
Water Supply: On-Site Well � Community Public
Evaluation By: Auger Boring �/ Pit � Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition �C..
Slo e%
HORIZON I DEPTH « ��
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH � � , U
Texture rou
Consistence �
Structure �Z � /
Mineralo ..� i•
HORIZON III DEPT'H
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo •
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �. �
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: C OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloav
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizo�r_-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■�����������■■�������■������■�■�■�����■��■����■���������������■ ■■
■������������������■■���■����■������■■��������������������/������■
■���■��■������■���������■������■ ■■����■��������■��■��■���������■
■��������������������������■���������■��������������������������■
■�������������■��■���■�■�■��■������■�����■��■\�■���■�■�����������■
■����������■���■����■■■�����������■����■��������������■�■■����r■�■
■�������■����������■����■��■��■�■��■�■�■������■■������■����■�����■
■�t�■���■����■��������������������■■���■����e��■��■�■■������■����■
■��������■�■■��■��������■���■�������■■■��■■�������■■�■■■���������■
■■��������������■���■��■�■����■��■■��■����■�����������■■������■��■
■������■���■�■����■�■���■��■���■ ■����■��■����������■■�■■����■��■
■�■�■�����������■�■��■�■■��■■■����■�■����■�������■�■��������t■��■
■���������������������■������������������������������������������■
■��■������■�������t��������������■����■�����������■���■���������■■
■�■����■�■�������■���■■■���■��■��■���������������������■���������■
■■������������������■���■�■����■���■�■���■����■■�����w■����������■
■��������■���������■�■■■�����■�����������■��������■������■�����■�■
■���������������������������������������������e������������������■
■��■�■���������■�����■��■�����■���������■■��������■��■�■■�■�����■
■�■��■����■■����■�■������������■ ■��■����■■t■�■����■■�����������■
■�����■��■���■���������■��■■���■�������■������■�����■■�����■�����■
■�������������������������������������������������■���������_����■
■�■��■�����■�������������■����■��■■���■��■�����■�����������■ ■��■■
■������■�����■���������■��■����■��■��■�■��■��������■e�■�■■�������■
■���������■��■■����■�������■������������������■��■�������■■�■����■
■���������■��■����■■�■■��■�����■■��■�■���■����■��■■������■��■����■
■����������������������■����������������������������������������■
■�■��■�■�����■�■�����■���������■ ■���■��■■����■���■���■���������■
■�■������■����■�■�■������������■�����■����■■���■■��■�������������■
■��������■■��������■�������■���■���■����������������■■��■�■������■
■��■���■��■■�■�■�■����■��■����■������■■����■�����■■������■�����■�■
■����■�����■������■���■■�����■�������■■��■��������■��■■����������■
■��������■���■�����■�■�■��■�������■����■��■����■������■■�����■■��■
■■�������■■��■�■���■�■■�■��■�■��■��■�■���������■�■����■■�������■�■
■������������■�■�����■■��■������■ ■■�������■��■■��■����■���■�����■
■����������������■��������Gi������������������������������������■
■��■��■��■■��■■�■�■■���■��■��■■■��■����■�������■���■��■■��■������■
■�������■��■�����■�■�■����■■�■�■��■■�■�������������■���■���������■
■�■��■�������■��������■����■�������■�������■�����■�■�������������■
■�■������■���v►a�■��■��■�■��■�■��!C�i��l��■��������■��■��■�■������■
■������������f/%�����■����Gwi����������il�■�������������������r���■
■���������■���r������■■���■li�■����■■�■�11■��■���■���■���■�����■■■�■
�����������������������11����������11����������������������
■����������■�■���■���■■■�■�1/���■�������I��■����■■�����■■■����\■���■
■■����■���■��■����■������■�I���■��■■����'���■����■��■����■������■��■
■�■�������■��������■���■■���■�■����■�����■�■■�������■�������������e
■�■��������■��■��■���■��■���■���������■t��■�■�■���■��■■�����������■
■�■������■���■�����■�����■��::::=======■������■■��■��■■■���������■
■������■��������������■���■�����������■��������������������������■
■�■■���■��■�■�■�■�■■���■��■■�■�■�r�■���■■�■��■�������■■��■�■■���■■
■����������■���■�■�■�■■�■��■�■�■ ,a�■�■���■■��■���■���■■��■��■�t��■
■���t�■��■���■���■�■o■■��■�■����i�����■�������■���■��■■���■�■����■
■■�������■�����■��■������■����■���■���■■�■���■■■��■■���■���������■
���■����s�����N���������������������������������■���������������■
■����������■�����■�■��■������������■�■���■�■�����■�■�■�����������■
■��■����t����■■������■���■���■■������■���■�����■��■����■������■■�■
■��������■■������������■�■����■■�■����■�t■���■����■���■�■■�����■�■
■������■��■t■■■���■����■��■����■ ■����■��■�������■��■���■■������■
■�■��■���t■�t������■��t��������■�i■��■�■��■��■���■�■�■�����������■
■■���������������■�■����■�■■�■����■■��■����������■�■��■���■■�■�■�■
■■����■��■�■�■���■����■���■�■■■��■�■�■■�■�■■��■����■���■�■■���■��■
■�■���■■��■■��■■��■�����������■■���■���■�■�������■■��■���■���■���■
■����������������������������������������������������������������■
■��■���■�■����■■�■�■�■���■■■�■�■�■���■■��■■����■���■■�����■■�����■
■■�������■�■�■���■�■�������■�■��■��■�■��■��■��■��■������������■��■
■�■����■��■���■■■�■����■������■■ ■■�������■■�����■����������■���■
■�■��■■���■��■■���■■��■■��■���■■��������■���■■�■�■��■���■■��■�■�■
■�����������t■������������■��������������������������������������■
■��■���■���■���■�����■■��■■��■����■■�■■■��■������■�����■�����■���■
■�■��■■��■����■���■�■����■���■■��■���������������■�■���■���■����■■
■�■���■����■��■��������■�■�������■���■���■■■���■��■����■���■�����■
■■�■���■����������■■�■�■��■���■�������■■�����■■��■�������■���■���■
■■�■�����■���■�■���■�■■����■�■�■��■��■������������■■�■�■���■�����■
■���������■���■��■■���■����■�■�■ ■��■■■��■■�■����■�����������■��■
■■■����■��■��■■■��■�����������■���■�■�■�������■������■��■�����■�■
����������■������������■����������■������■■��������■���■�����■���■
■■��������������������■��������■�������■�������������������������■
■�■���■■�■■■��■■■�■t■�■��■�■������■■�■■■��■��■��■�■���■■������■��■
■■■��■���■■��■■�������■■���������■���■��■■■����■������■■���������■
■�■���■����■��■��■�■�■�■��■���■��■��������■������■�■�■■����■�����■
■����■���■�����■�■■��■�������■��������■����■���■�■�■���■��■����■�■
■�����■���������������■��������■ ■������������������■�����������■
■�■■�■����■■��■■�■■��■���■■������i�■�■���■���■�������������������■
■����������■�����■■■��■■��■■��■���■��■���■■■�■�����■��■��■■■�����■