207 Applewood Rd • , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �
' ' Environmental Health Section �- �f �� � v
' • ' ^ P.O.Boa 848/210 Haspital Street � Z-•`�'�
Mocksville,NC 27028
(336)751-87C►0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990007859 Tax PIN/EH#: 5765-06-6583
Bilied To: Darryl McBride Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Appiewood Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
**NOTE�* Th�isb�mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An ALJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type � #People #Bedrooms �' #Baths�
Dishwasher:� Garbage Disposal:•� Washing Machine:� Basement w/Plumbing: ❑ BasementlNo Plumbing: 0
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: �
Lot Size Type Water Supply �dJ�/ Design Wastewater Flow(GPD) Site: New� Repair�
System Specifications: Tank Size l!?b�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�� �� Rock Depth � � ��Linear Ft�vd
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
INIPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33G)751-87G0.****
r-
, �
Environmental Health Specialist s Signature: � Date: ��6�
DCHD OS/99(Revised)
. ' . • ��
. • . ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPART'MENT
Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-8760
Account #: 990001859 Tax PIN/EH#: 5765-06-6583
Billed To: Darryl McBride Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Applewood Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 2936
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CO STRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: t��—�'
CERTIFICATE OF CO PLETION
**NOTE** The issuance ofthis ificate of ion shall ' �cate the syst described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in co liance with Article of G.S.Chapter 130 Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but sha ' NO WAY be taken as a guarantee tha the system will function satisfactorily for any
given period oftime. �1���f
1 NC] �
�S�o I1
� ,
��
� ,o.�
�i � + ,�
��'
� �'x3�'.ctz�,
��n�k��A-Ti, 4C?)-2�-
Septic System Installed By: ''=az� �� ��J I IJ
Environmental Health Specialist's Signature: ' Date: ��
i
DCHD OS/99(Revised)
�.� � � C-�-L _ �
D �
• • �„ 3 0 � PLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPF30VEMENT PERMIT&ATC
Davie County Health Department - '�
{��VIRONMENTALH��jH . gnvironmenta/Hea/thSection
DAVIECOUNn P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION C1�NNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INF012I�TION BULLETIN for instructions. �
1. Name to be Billed � f'/"�/� [r. m�, /rJ/�L�e Contact Person r/���i�Ll.t J �I,�/^•^�'o
Mailing Address a(� ��i�f%L P� � L/ Home Phone ��3lj ^ 9�� ���5
city/state/z�P /SG,�S��[L Le. .�G Z ?�Z � susiness Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address ,2 Q'� �A�JL�� /� c�ty/state/ziP��Gf,.G U�(.c.� .(J C' Z�'D��
3. Application E'or: Site Evaluation �rovement Permi.t/ATC ❑ Both
4. System to service: � House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. if Residence: # People # Bedrooms �J # Bathrooms Z
Jd'Dish�►asher �Garbage Disposal Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbinq
6. If Susiness/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
N Commodes li Shoxers _� # Urinals � # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Esti.mated Water Usage �gaiions per day)
7. �pe of water supply: ❑ County/City Well ❑ Community
e, Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to scrve? ❑ Ycs ❑ No
If yes,what type?
***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI7TED by the clieat with THIS APPLICATION.
4
Property Dimensions: � �''�- ""'7�� WRITE DIRECT[ONS(from Mocksville)to PROPCRTY:
� Tax Office PIN: # G .����� � � �l�ie�(�. C.G �0�� SOvT�!
Property Address: Road Name �-F�P �� "' ° �''� �f-�.0 �c ,�t2v /� �7L`p�/ ��
—�
c�tyiz�p T��,� ����- o� �Dp�� �vov�
If in a Subdivision provide information,as follows: �D/ !,S d V � � �% �,s�d t
Name: �3�eTC!>e�.0 lil�,�ft� I�cvc(G �.Ce e
�' Ll�O�-��iG`�
Section: Blcek: Lot: Datc Property Flagged: �-3� � c> 1
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledgc. I undcrstuad that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I,also,undersland tliat I am responsible for a!l clrarges i�rcr�rred jrom
this application. I,hereby,give consent to thc Aut6orized Representativc of thc Davie County Hcalth Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by �' � �-� �
to conduct all testing procedures as necessary to detcrmine the site suitAbility.
DATE T'�d --ZOD� SIGNATURE �
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed
properly lines aud dimensions, structures, setbacks, and septic locations}.
Site]tevisit Charge
� Datc(s):
' Clicnt Notification Datc:
�
� EHS:
.��-A----� � ��_
Account No.
Revised DCHD(07/99) Invoice No. �- ��
NAYREX F. BARNHARDT
DB. 145 PG. 261
v
pCNA
f �E p \
/�5 NA/
S 66. 07' 38" E o� �5�,r PG 500
35.54 � S
S
3
?6.00
S 22° 1
\��a�0� 50� 6 393 6 41�g8 TOTQC 4R,
h '
e a 0� �6� N���oE-S
��ea`°o y S 2e•3 SR O°8 ACRES 260 s�
�+ 3 �S 1,36, rOTq< I
e9
7/4 92214 7-074C
h W� W!, i
a)
m
FRANK-IN G. McBRIDE w STEVEN W. McMAHAN
RAN
�; C\l r° DB. 127 PG. 64
ti DB.-100 PG. 663 3 o ry) m"
�`a a� AREA = 8274 ACRES _ "^
-n
a b ;NZ;LUDES S.R 1620RiW N ca it, 'cj� 3
C n
W �L
Ln
0 1 O o
1236.22 — — 125.00 —+ N — 137.00-
1.4
37.00- -�— - - - -- -- -- --
�^ 41.40 zr—
_-- ---- — -- T_=N — — —
0 — 1277_62 TOTAL N 44•19'SI"_ w _ -- -- -- — — —_ _ — — --- -- — - — — 44° 19' 5I" W ,
4'norih road262,00 TOTA;_
co,.1,
�v GAR
E.D. CHAFFIN ;o'�;��G\STEgFoO 6
LLOYD A. GRUBB / DB. 52 PG. 416 _ Z; SEAL
/ DB. 56 PG. 174 ! L-25270
SUOSS
I,GRADY L. TUTTEROW, CERTIFY THAT UNDER
MY DIRECTION AND SUPERVISION, 'HIS MAP
20' SOIL
� �� � WAS DRAWN —OM AN ACTUAL FIELD SURVEY
LEGEND MADE Y T EROW URVEYITU
NG COMPANY.
O = existing iron pin ,1• = reDar '�
0 = new iron pin
REGISTERED AND SURVEYOR L - 2527
survey to, FRANKLIN G. McBRIDE, DARRYL G. McBRIDE,
REVISED:12-25-94 and SEAN D. McBRIDE 8 w/ SHARON E. McBRIDE
SCALE r = 100' APPROVED BY DRAWN BY
—�
DATE: 1�26\93 GRADY L. TUTTEROW DFW
BEING ( 2 1 TRACTS TOTALING 2.056 ACRES TAKEN FROM THE FRANKLIN G. McBRIDE PROPERTY,
I De.100 PG.663 1, LYING IN THE JERUSALEM TOWNSHIP,
TUTTEROW SURVEYING COMPANY DAVIF COUNTY, NORTH CAROLINA.
ROUTE 6 BOX 129 - F
DRAWING NUMBER
MOCKSVILLE, N.C. 27028
( 704 ) 492- 56/6 TAX MAP M-6, a p,prt, of PARCEL : 50 1793 - 3
�Wjq_IDIENRKVK NO.ISSA-17x22
<397,67 Feet>
:A)
Ln
C+
v
oo*%
oN
P,
rD 'D rD
rD E
ro
C+
D v
<100 Feet> <53 Fpet>
<351.02 Feet>
. . - � � ' ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPAR'TMENT
»
, , , ' Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation �
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001$59 Tax PIN/EH#: 5765-06-6583
Billed To: Darryl McBride Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Applewood Ro�d-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: �7—�j/(,��
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring L/ Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition .(.� L„�
Slo e%
HORIZON I DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH C•� �G r
Texture rou
Consistence
Structure l
Mineralo � �
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � �
SITE CLASSIFICATION: 1'S EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: O OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■■■�����■����������������■■����■���\�����■�����■��■�■■�■�������■�■
■����������������■������■��■��■���■�■��■������\����■■��■���������■
■���������■�����■����■��■■■��■�■ ■������■�■�����■■�■��������■��■■
■\������������������■����■�■�■■����■�����������������■������■�■�■
■����������������O�oO�v�������������������������l�i0�������������■
■������������■�■��������■�■���������■�■�����■■\■�������■������■��■
■�������■������■������0��■■����■�������■�������oi�■�i��■���������■
■���■���e����■��■���■���■■�������■■■����■■�■���■■�■�■■�����■��■�■■
■���■���0����iY��■�io�■��■■■���■����■��■�������■��■�■��������■■��■
■���■�■���������e���■�����■��e��■■■�������\������l0��.�����������■
■�����������0■���������������������■���������������■������������■
■�������■�■�■�����������■������■ ■■��■■���������■■■■��������■���■
■■������■�■�■■�■��������■�■���■��������■���■��������■����■�����■�■
■����������■�������■�■���■■��������■����■������■�■��■���������■■�■
■■�����■�������������■��■�����■��■r■�����■��■����■■�■��■���������■
■���������������������������������������■������������������������■
■��■�■�■■�■��■��������■���■���������■������■���■■��■����������■�■■
■�■�����■��■■���■�■�■���������■����������■����a■■���■�������■����■
■�■��■��■������������■■�������■���■�����■�������■��������������■■
■����■����■�����■��■■����■■��■�■ ■����■���■����■■■�■�����■���■�■■
■����■�■������������■�����■■�■■����■■�■���■����■■����������■��■■�■
■��������������������������������������■�������������������������■
■��■�����t�■■��■���■■■��■�■���■���■�■���■�■�■���■���■�■������■��■■
■����������■�■��■�������■■��■�■���■����■■�����t�■���■��■���������■
■�������■��■�■��■�������■��■���■��■■■��■���■����■■��■��■���������■
■��■�■��■���■■�■�■��■�■■�����■���■����■■���■��������������■��■��■■
■���������������������������������������������������������������■
■����������■■��■����■���■��■��■■ ■�■���■������■��■���■����������■
■�������■����■�������■���■�����■�■��■�■���■����■■���■�■������■���■
■�■�■■��������������■�■��■���■�■���■■��■■►i■����t■■������■■������■�■
■■�■�����■�����■�■��■�■■■���������■��������������■■��■�■■��������■
■������■■�■����■��■�■�■�■��■������a��z�e����■������■��■■■■��■�����■
■����������■�������������■������������������•������••������������■
■■�■������■■��.������������..��■���.����:.�■�■�:����■��■�����■■■�■
■��■t������������:����■�i�■������■■��■��■��■��■■■■����■������■��■
■��■������■����■�■�����■■�■��■�■ ■■■����■���■��■■���■■■��������■■
■��■��■■���■■�������■��■■����■���■■■■�■■■�■������■■��■■■���������■
■���������������������������������������.s�����������������������■
■����t��■��■���■■��■�■���■����■■�■■��:��■����■��■������■■■■■��■���■
■�����■■������■�■��■��������..=�::�■�����■���■■��■��■■������■��■■�■
■■�������������■�■��■���Gi��■■��������■�����■���■■����■���������■■■
■�■��■������■�������■�a■�■��■�■������■��■���1����������������■����■■
���������������������������������������������������������
■����������■�■■�■��■��,���■■�■��■��■■����■■�1��■��■����■������r■■��■
����������������������II�����������������ii:�1�����■���■■■��������■■
--�����■���������������s
■�������■�■����■�■�������■����::::::�����i�■■��■■��■■■������������■
■����■�����■��������■��:.���■�■���■�■��■�■��■���■■��■■���������■■■
■���������������������■�������■■��■���������■■��■■���■■��■�������■
■�■��■�����■■■��■��■�■■���■����■�■■■����■��■■���■■��■■�■■�■��t�■■
■■■�������■����■�■����■���■■���■ ■■■�����■�va■�■��������■��■�����■
■�����■��������■�■��■��■■��■■�������������■a���■��������■■�■�����■
■■���■■■��■■�■�■�■■�■�■�■■�■���■���■■�����■����■���������■���■�■�■
■�������������N�������/��������/��■�������������\����■����������■
■������■■���■����■�■�■■��■■����■���■���■�■��■■���■��■��■���■�����■
■■■��■■■�\�■■��■■���■■�������■��������■���■�■���■����■���■�■�����■
■��■����■���l1!l���■����■��������■����������■�������������l����■���■
■�■����■■���il:����■■■■������■���■���■������■���■����■����������■�■
■■���■�������'"/.7�■��■�■■��■■���■■ ■■■�����■����■■���■��������/���■
■���/��������/�����■���/��������������������������/���������//���■
■�■��■��■��■■■1���■��■�■�■■���■���■�■���■�����■���■��■����■���■■��■
■�������■�■�■��■■�����■���■�■■����������■�■����■■����■��■�■��■���■
■���������■■���■■���■�■����■���■����■�■����■■�����■���■������■■��■
■■■���■■�����■���■�■�■��■��■�■���■�■����■��■���■��■���\�■■���■���■
■�����������������/��������������■���������������������������/���■
■�■�����■���■■�■����■■���■■■���■ ■����■�����■��■■����������\�■�■■
■■����■���■■■����■�■����■���■■�■�■�■\■�■����■�■�■��■���■■■��■���■
■�������������■�■�������■��■�■���■����■����■■����■■��■■�������■■�■
■�■■������������■��■�■■�■�■������■■���■■!�■■■���■■■\�■���■■■�■■■�■
■■���■����■�■������■����■���■�■���■■����■�■����■■�������■■�������■
■����������������������������������������������������������������■
■�����������■��■�■��■���■■■����■���■■��■�����■�■�■��■���■■����■��■
■���1���■����������■���■■■■�■■■■���■■���■�■■■■���■��■■■■�������■■■
■����■■�■��■��■■■■�■����■��■■��■ ■���■■■����■�■����■���■■■���■�■■
■���������■■■\��■����■���■■����■���������■s����■�������■��������■
�������������������■����■���■�■����■������■�����■���■�■�������■��■
■����■����■���■■���■■���■���������■■��■■����������■���■�■■��\�■��■
■�����■■������■�����■���■■■����■�■����■���■■■■������■■���■������■■
■���/�■■���■�������■�������■■■������■�■�■��■■■��■■��■■���■��■���■■
■■�����■�/■■■������■���\�■■��■����■■���■■���■���■■���������■��■��■
■■■■�������■■���������■���■�■■■■�■��■�������������■���■����������■
■������������������������������■ ■������������■�����������������■
■�■��■■��������■■���■����■■������■■���■■�■■����■����■■����������■
■�����■■��■�������■���■�����■■�■■���■���■���■■�■�����■■����������■