1754 Angell Rd . . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � �/--7/� Z_
' , � Environmental Health Section �
� � P.O.Boa 848/Z10 Hospital Street
.' • Mocksville,NC 27028
(33G)7S]-87G0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002337 Tax PIN/EH#: 5821-82-4976.JF
Billed To: John Ferebee Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Angell Rd.-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.5 acres
**NOTE�* Thi�b�mprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type /7 #People o2. #Bedrooms � #Baths �
Dishwasher:� Garbage Disposal: 0 Washing Machine;� Basement wlPlumbing: ❑ Basement/No Plumbing: �
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: �
Lot Size Type Water Supply �'✓t�ll Design Wastewater Flow(GPD)_�..�S�LL Site: Nevy,�Repair❑
„ �� /
System Specifications: Tank Size l6dOGAL. Pump Tank GAL. Trench Width� Rock Depth�� Linear Ft�d
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
11�1PROVEh1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF G "BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p. .o the day of installation. Telephone#is(33(►)751-87G0.****
�
t
. �
Environmental Health Specialist's Signature: Date:� �L��/�—
DCHD OS/99(Revised)
� ' , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• ' Environmental Health Section
P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33C)751-87G0
Account #: 990002337 Tax PIN/EH#: 5821-82-4976.JF
Billed To: John Ferebee Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Angell Rd.-27028
ATC Number: 3189
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATE N TRUCTIO IS VALI F R A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health SpecialisYs Signature: I%vJ , � ' /�Date:� "��C/2
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on ImprovementlOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guar ee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
�
�
Septic System Installed By: �� �,�%J�G1n1�.
Environmental Health SpecialisYs Signature: ��G�i%/ Date: ���� 2—
DCHD OS/99(Revised)
1
, APPIJCATION FOR SITE EI�AWATION/IMPROVEMENT PER611T& n 2 n �---�-�--�._._
,� , � Davie County Health Department u LK (� � M �
I1 Environmenta/Hea/th Section .
p;�L P.O. Box 848/210 Hospital Street I,�`
� Mocksville, NC 27028 w�� 2 � Z.^^_?
��j' (336)751-8760
ENVIRO�V!�9EN
***IMPORTANT*** THIS APPI,ICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL ?Y
INFORNBiTION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN £or instructions.
1. Name to be Billed �I 0�� � ��'�`�� �2 Q Contact Person � �� '��r Q �� '�
Mailing Address � ��j�y 0.v�C-+z �� 1'�G� Home Phone 3 3G `7 q � � � � ?j
City/State/2IP �r�d u'� �i u�, �� ..p ��� i 27��Business Phone 3 3 G (� �Cf � 'Q� `
2. Name on Permit/ATC i£ Different than Above S C�.,.,.� �
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: � Site Evaluation � Improvement Permit/ATC ❑ Both
a. system to service: ❑ House �6A Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
,. If Residence: # People v p� # Bedrooms � # Bathrooms �
�Dishwasher ❑ Garbage Disposal �Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Industxy/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF I'OODSERVIC�: # Seats Estimated Water Usage �galions per aay)
7. Typo of water supply: ❑ County/City � Well ❑ Community
a. Do you ant cipat\additions or expAnsions of the facility this system is intended to servc? ❑ Yes �No
If ycs,rvl��t typc?
***IMPORTANT***CLIEIYTS h�IUSTCOMPLGTETHE RGQU/RED PRQPERTY INFOI2MATION REQUESTGD
BELOW. Eithcr a PLAT or SITE PLAN MUST 13ESUBMI7TED by the client witl�TI�IS APPLICAI'ION.
�
Property Dimensions: �• � C,�,e�_ WRITG DIRI;C1'IONS(from M ville)to PI20PGRTY: �
T.�X.��� ��N: � s� � r i � �
� 6 (�d I �v ��>4- /�
e (� � .
Property Address: Road Namc(1�,� �( � C�' �r� �� �- �''— �`'`�
��
c�cyiz►P Ch o �k5 u�.��.� /li. C , a�-- �-��
If in a Subdivision provide information,as follows:
Namc:
�O���v -L
Scction: Block: Lot: Datc Property Flagged: �Q aC�
Tl�is is to ccrtify tUat the information provided is corrcct to tl�c best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hcrcaftcr are subject to suspension or revocation,if thc site plans or intendcd use cliange,or if thc information
submitfed in this application is falsified or changed I, also,iutJerstan�!t/�ni I am resparsible for rr!/clrrrrges i�rcr�rred froni
, d�is applicniio�r. I, hereby,give consent to tl�e Authorized Representative of the Davie County Health De�artment
to cnter upon above dcscribcd property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitAbility.
DATC G � � � � a ; � SIGNATURE
�-
TIIIS ARCA MAY I3C US�D FOR DRAWING YOUR SITE PL (Includc all of thc following: Cxisting and proposed
property lines and dimensioas, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Chargc
Datc(s):
Clicnt Notit7cation Datc:
GNS:
Account No. � �� �
Rcvised DCHD(07/99) . Invoice No. ����O
.�
�l �� � � a�
�b�v� �"'� `-`-''t�A-.�
�� � 5 �
C
� . �okv� F'r`L�K
F�.�c.�.b�.�. d �
.
.. ����a�,..`�
� Sn�
"'"f 1�o k S � � !�'�c�y �Kq �-�
v G-o 5'T,r'-Q-�^q�� I . . . �
cLC.V" o S �t�ow� �o�.h��a"'`K �'�-'�'�+-� ` .�CK�. S ��
�1'. -� o c �..J �-�ta�,e._ . . . �i
�q5 a „� ¢ ��u �. o►ti 5.e._ • f � � : � .
l�4�5 ,� � ��
O �j L l.'0. • .. ..�
C� 7'4� . .
� a
. o �` ' _ :
• �. .
• � �• �,�, __.. ._._
, . � :�
. � ��.� �-- � S� a� � ��`��q � �' .
� , � . s
. ��oo��o � 1 � :
, m�, �o .. .
- � �- � . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' ` � Environmentai Health Section
� ✓ - Soi]/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002337 Tax PIN/EH#: 5821-82-4976
Billed To: John Ferebee Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Angell Rd.-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.5 acres Date Evaluated: /-,�5�C7�
Water Supply: On-Site Well � Community Public
Evaluation By: Auger Boring L'l Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e%
HORIZON I DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH '' � `�
Texture rou ''
Consistence '
,
Swcture , ' /
Mineralo ' / /•
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE C
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: �'—
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � " OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sarid LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet .
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloav
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OSl99(Revised)
■���■\/�■��■�■�����■�����■���������������������������■�����■���■ ■
■��������������■���■■���■����■��������■�����■��������■■�����■ ■��■
■�������������������■���■��■�■���■������■�■������0/���■����■ ■��■
■�����■■�����������������■�■���■ ■�����■������■����■�������/�\�■■
■�������������������������������������������������������/��������■
■���■���■�■�■■���■���■���■�■��������■���■��������■■�■������������■
■��■����■������■��■■■��������■■�■�■■����■■�■����■■■�■����������■�■
■�������■����������■����■����■�\����■�■�■■���■�������■■����■�����■
■�■��■■����■�■�����■�����■��■�■��■��������■��■�■�■��■�■����������■
■�■��■����■■\�■��■�■��■��■■■��■���■����■���■������■�■��■�����■���■
■��������������������������������■����������������/��������\����■
■�����■����■���■\���■����■■��■�■ ■���\��■������■�����■■�������■�■
■������■���■���■��■�■■■����■��������■���■������■������■■\������■�■
■■���■■■■���■���■���������■��■����■■��■��■�����������■����■���■■�■
■����■■�■���■�■������■■�������■���r����■����������■�■■■�������■�■■
■��������������■�����������■�������������.�������������������■���■
■������■�������■��■����������■���������■���■����■■■������/�■����■■
■�■���■������■■�■����������■��������■�■�■����■e�■■����■���■���■■■■
■��■���■■���■��■�■�■�����■�■��■��■���■■��������■���■■�■���������■
■�����■�■�■���������■����■■��■■■ ■�����■�����■��■���■■■�������■�■
■��■����■��■���■�■��■�����■��������■��■��■�v���������■�■�����■���■
■����������������������������������������������������������������■
■�■�����■���■���■��■��■�■■����■��■■■��■■����t■������■������������■
■��������������■�■��■■��■����■■����■■���■�����������e■�■��������■■
■�������■��■���■������■������■�■������■����■���■■■■����■���■�����■
■■����■���������■��■�■��■��■��������■����■���■�■■■����■■���������■
■�■�������■��������■��■��■���������■��■�����■��■��■������■�����■■
■���������■����■���������■■����■ ■����■■����■������■������■����■■
■�������������������■��������■�■��■��■��■��■■��������■■���������■■
■�����■��������������������■�������■��������������■����■���������■
■����������■■���■��■�■��■�■■�■�■���■■����■��■�����■��������������■
■������■■�■�■����■������■■■������■��■�■�:�����■�����������������■�■
■������������������������������■�����o���������������������������■
■■���������■����■���■�����■■���■��■■������■���■���■��■■������■��■■
■�■��■�������■�����■■■��■��■�■�■ ■���■��■������■■����■■���������■
■�����■�����■������■�■���■����■��i��■�■■�■■�■■��■�■■■��■■��������■
■����������■���■����■��■■��■■�■��■■�■��■��■��■��■■��■�■�■■������■■
■����������■����■�■�■���■������■��■■■��■■���■����■���■��■�■�����■■
■����■����■�������������■��■������■■■���■���■��■�■■��■■������■���■
■�s�������■�■■��■���������■��■��v�����■■����������■����■���������■
■��■���������■�■����■���■■��■�■��■������■�■■�■��■���■�■���������■■
■������■���■�■������■��■■�■�������■���■�■��■�■���■���■■���■■■���■■
�iiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iu�iii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�
■■����■�■�■�■�■�■■�■�■��■����■������n�■��■■����■����������������■■
■■�■������■���■����������■��■�������������■■�����■���■��s��■������■
■�������■���■��■�■��■�■�����■■■��■■����■��..��■���■��■������������e
■�■���■����■�■�■����■�����■����v-■:===c:����������■■��■�■���������■
■���������■�����������■����i�■�������■�■�■■�■�■��■�■■��■����■����■■
■�����������������������������������������������������������������■
■�������■��■���■���■�■■��■■it■�■��■����■��■���■�����■■���������■�■
■■����■�ae��������■�■���■�■i�■■�■ ■���■�■��■,���■�����■■����������■
■���������■���■����■o���■������■���■■�������i�■�■■�■��■■■■��������■
■���������■���■���������■��■��������■�■�■■��i����■�����■�■■���■���■
��������������l�����������/1��������������■��1���������������������■
■����■��■����■������■�■■���I����■���■�����■��1������■���■■���������■
■O�■������������■��■������11■���■���■����■■��I���■����������■■����■■
■����■■���■�\�■�■��■�■��■�L��■�■����■����■��I�■��■��■■���l��■����■■
■������■■�■�■■���■�■��■��\������ ■�i�C='���■1���■�■���■������■�■��■
■����■■���■■���■����■■■��■���■■���■■��■��■\ii■���■��■��������■���■
■�����■���������������������������������■������������������������■
■�������■��■��■�■����■����■����■��■■����■��■������■�����������■■e■
■e�■����e�■■�■■■■��■�■��■����■����■w���■�■��������■��������■�����■
■■■������0�����■�■����■�■■�■■������r.��■■�■��■■��■����■■���������■■
■����o���■���■■����■■���■■�■■■���■�����■��■■�■�■�■���■����■��■��■■
■■�■���■���■■��������s■�■�■���������■����o���������������������■�■
■�������■�■�■■■����■����■��■■■���■■���■■��■■��■��■���■����������■
■�■■���■���■■��■�■��■■■��■■■��■■ ■�■�■���■■■�����■���■���■■����■■
■■������■��■�■������■���■■��■s■��■�■����■����■�■��■������■���■���■
■��■��■o����■���■�■���■���■�■����■■���■■��■�■■�■����■■��■������■�■
■�■�������■�■�■�■��■�■■���■����■�■■���■�■��■■����■■���■��������■�■
■�������������������������■�����������������■��������������������■
■■�����■���������■�■����■���■■■����■����■��■�����■��■■■�■�■����■�■
■����■�����������■��■■■��■■��■�����■■�■��������■��■���■���■����■�■
■so�����■�■■■�������■�■�■■���■����■■�■��■���■��■■���■����■����■■■
■���������■�■�■■������■���■����■ ■����■■��■■■�■■�■�■■��■■■������■
■t����■�����������������■���■■��������■�����������■�■■�������■��■■
■����������������������������������������������������������������■
■■�■����������■�����■■��■■■����■�■��■�����■■�����■■t�■�■��������■■
■����■����■�■�■■■�����■�������■���■�■��■���■■■�■■�■�■■■���������■■
■�e■��■���■■����������■��■��■■■���■����■■�■■■��■����■�■t■■■■���■�■
■■■���■■�������■�����■�����■■■■����■����■�■���������■�■��■�■�����■
���������������������t���■�����■ ■����t��t����������������������■
■����a����■■���■■�����■■■■��■�■■�i��■�����■■■��■��■���■����■��■��■
■�����������■���������■�����������■�����■�■■■■����■�o������������■
i � �
� ' ,• '
�
� I
I
I
'
�
�
�
�
�
�
�
I I'I
�
�
�� �
�
��� ' �
�
� �, ' '
� J �
� {� .53A} �
� � 208 �
� 25C}2 I
� �
� �� � � �� � ►
� ���: � ( .s� � ��
� , �
; ��� �� ,,, :
� � __ � _ _
� �
� � 73� 1 �
2258 � I �'
� � i I
�
� � �
I
I
!
i
�
167 � 201 �194 2�p
I � � �
� � I
� ¢
I �
���� �
687�
2884
� �
� �
M O� O
C'7 �
�7'
0799 �
�
�
194 3
4��`,�� 180 4
� �
,,
��
_;