Loading...
1754 Angell Rd . . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � �/--7/� Z_ ' , � Environmental Health Section � � � P.O.Boa 848/Z10 Hospital Street .' • Mocksville,NC 27028 (33G)7S]-87G0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002337 Tax PIN/EH#: 5821-82-4976.JF Billed To: John Ferebee Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Angell Rd.-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.5 acres **NOTE�* Thi�b�mprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type /7 #People o2. #Bedrooms � #Baths � Dishwasher:� Garbage Disposal: 0 Washing Machine;� Basement wlPlumbing: ❑ Basement/No Plumbing: � Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: � Lot Size Type Water Supply �'✓t�ll Design Wastewater Flow(GPD)_�..�S�LL Site: Nevy,�Repair❑ „ �� / System Specifications: Tank Size l6dOGAL. Pump Tank GAL. Trench Width� Rock Depth�� Linear Ft�d Other: Required Site Modifications/Conditions: 11�1PROVEh1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF G "BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p. .o the day of installation. Telephone#is(33(►)751-87G0.**** � t . � Environmental Health Specialist's Signature: Date:� �L��/�— DCHD OS/99(Revised) � ' , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • ' Environmental Health Section P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33C)751-87G0 Account #: 990002337 Tax PIN/EH#: 5821-82-4976.JF Billed To: John Ferebee Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Angell Rd.-27028 ATC Number: 3189 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATE N TRUCTIO IS VALI F R A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health SpecialisYs Signature: I%vJ , � ' /�Date:� "��C/2 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on ImprovementlOperation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guar ee that the system will function satisfactorily for any given period of time. � � Septic System Installed By: �� �,�%J�G1n1�. Environmental Health SpecialisYs Signature: ��G�i%/ Date: ���� 2— DCHD OS/99(Revised) 1 , APPIJCATION FOR SITE EI�AWATION/IMPROVEMENT PER611T& n 2 n �---�-�--�._._ ,� , � Davie County Health Department u LK (� � M � I1 Environmenta/Hea/th Section . p;�L P.O. Box 848/210 Hospital Street I,�` � Mocksville, NC 27028 w�� 2 � Z.^^_? ��j' (336)751-8760 ENVIRO�V!�9EN ***IMPORTANT*** THIS APPI,ICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL ?Y INFORNBiTION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN £or instructions. 1. Name to be Billed �I 0�� � ��'�`�� �2 Q Contact Person � �� '��r Q �� '� Mailing Address � ��j�y 0.v�C-+z �� 1'�G� Home Phone 3 3G `7 q � � � � ?j City/State/2IP �r�d u'� �i u�, �� ..p ��� i 27��Business Phone 3 3 G (� �Cf � 'Q� ` 2. Name on Permit/ATC i£ Different than Above S C�.,.,.� � Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: � Site Evaluation � Improvement Permit/ATC ❑ Both a. system to service: ❑ House �6A Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other ,. If Residence: # People v p� # Bedrooms � # Bathrooms � �Dishwasher ❑ Garbage Disposal �Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industxy/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF I'OODSERVIC�: # Seats Estimated Water Usage �galions per aay) 7. Typo of water supply: ❑ County/City � Well ❑ Community a. Do you ant cipat\additions or expAnsions of the facility this system is intended to servc? ❑ Yes �No If ycs,rvl��t typc? ***IMPORTANT***CLIEIYTS h�IUSTCOMPLGTETHE RGQU/RED PRQPERTY INFOI2MATION REQUESTGD BELOW. Eithcr a PLAT or SITE PLAN MUST 13ESUBMI7TED by the client witl�TI�IS APPLICAI'ION. � Property Dimensions: �• � C,�,e�_ WRITG DIRI;C1'IONS(from M ville)to PI20PGRTY: � T.�X.��� ��N: � s� � r i � � � 6 (�d I �v ��>4- /� e (� � . Property Address: Road Namc(1�,� �( � C�' �r� �� �- �''— �`'`� �� c�cyiz►P Ch o �k5 u�.��.� /li. C , a�-- �-�� If in a Subdivision provide information,as follows: Namc: �O���v -L Scction: Block: Lot: Datc Property Flagged: �Q aC� Tl�is is to ccrtify tUat the information provided is corrcct to tl�c best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hcrcaftcr are subject to suspension or revocation,if thc site plans or intendcd use cliange,or if thc information submitfed in this application is falsified or changed I, also,iutJerstan�!t/�ni I am resparsible for rr!/clrrrrges i�rcr�rred froni , d�is applicniio�r. I, hereby,give consent to tl�e Authorized Representative of the Davie County Health De�artment to cnter upon above dcscribcd property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitAbility. DATC G � � � � a ; � SIGNATURE �- TIIIS ARCA MAY I3C US�D FOR DRAWING YOUR SITE PL (Includc all of thc following: Cxisting and proposed property lines and dimensioas, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Chargc Datc(s): Clicnt Notit7cation Datc: GNS: Account No. � �� � Rcvised DCHD(07/99) . Invoice No. ����O .� �l �� � � a� �b�v� �"'� `-`-''t�A-.� �� � 5 � C � . �okv� F'r`L�K F�.�c.�.b�.�. d � . .. ����a�,..`� � Sn� "'"f 1�o k S � � !�'�c�y �Kq �-� v G-o 5'T,r'-Q-�^q�� I . . . � cLC.V" o S �t�ow� �o�.h��a"'`K �'�-'�'�+-� ` .�CK�. S �� �1'. -� o c �..J �-�ta�,e._ . . . �i �q5 a „� ¢ ��u �. o►ti 5.e._ • f � � : � . l�4�5 ,� � �� O �j L l.'0. • .. ..� C� 7'4� . . � a . o �` ' _ : • �. . • � �• �,�, __.. ._._ , . � :� . � ��.� �-- � S� a� � ��`��q � �' . � , � . s . ��oo��o � 1 � : , m�, �o .. . - � �- � . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' ` � Environmentai Health Section � ✓ - Soi]/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002337 Tax PIN/EH#: 5821-82-4976 Billed To: John Ferebee Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Angell Rd.-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.5 acres Date Evaluated: /-,�5�C7� Water Supply: On-Site Well � Community Public Evaluation By: Auger Boring L'l Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition Slo e% HORIZON I DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH '' � `� Texture rou '' Consistence ' , Swcture , ' / Mineralo ' / /• HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE C SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: �'— LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � " OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sarid LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet . NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloav 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD OSl99(Revised) ■���■\/�■��■�■�����■�����■���������������������������■�����■���■ ■ ■��������������■���■■���■����■��������■�����■��������■■�����■ ■��■ ■�������������������■���■��■�■���■������■�■������0/���■����■ ■��■ ■�����■■�����������������■�■���■ ■�����■������■����■�������/�\�■■ ■�������������������������������������������������������/��������■ ■���■���■�■�■■���■���■���■�■��������■���■��������■■�■������������■ ■��■����■������■��■■■��������■■�■�■■����■■�■����■■■�■����������■�■ ■�������■����������■����■����■�\����■�■�■■���■�������■■����■�����■ ■�■��■■����■�■�����■�����■��■�■��■��������■��■�■�■��■�■����������■ ■�■��■����■■\�■��■�■��■��■■■��■���■����■���■������■�■��■�����■���■ ■��������������������������������■����������������/��������\����■ ■�����■����■���■\���■����■■��■�■ ■���\��■������■�����■■�������■�■ ■������■���■���■��■�■■■����■��������■���■������■������■■\������■�■ ■■���■■■■���■���■���������■��■����■■��■��■�����������■����■���■■�■ ■����■■�■���■�■������■■�������■���r����■����������■�■■■�������■�■■ ■��������������■�����������■�������������.�������������������■���■ ■������■�������■��■����������■���������■���■����■■■������/�■����■■ ■�■���■������■■�■����������■��������■�■�■����■e�■■����■���■���■■■■ ■��■���■■���■��■�■�■�����■�■��■��■���■■��������■���■■�■���������■ ■�����■�■�■���������■����■■��■■■ ■�����■�����■��■���■■■�������■�■ ■��■����■��■���■�■��■�����■��������■��■��■�v���������■�■�����■���■ ■����������������������������������������������������������������■ ■�■�����■���■���■��■��■�■■����■��■■■��■■����t■������■������������■ ■��������������■�■��■■��■����■■����■■���■�����������e■�■��������■■ ■�������■��■���■������■������■�■������■����■���■■■■����■���■�����■ ■■����■���������■��■�■��■��■��������■����■���■�■■■����■■���������■ ■�■�������■��������■��■��■���������■��■�����■��■��■������■�����■■ ■���������■����■���������■■����■ ■����■■����■������■������■����■■ ■�������������������■��������■�■��■��■��■��■■��������■■���������■■ ■�����■��������������������■�������■��������������■����■���������■ ■����������■■���■��■�■��■�■■�■�■���■■����■��■�����■��������������■ ■������■■�■�■����■������■■■������■��■�■�:�����■�����������������■�■ ■������������������������������■�����o���������������������������■ ■■���������■����■���■�����■■���■��■■������■���■���■��■■������■��■■ ■�■��■�������■�����■■■��■��■�■�■ ■���■��■������■■����■■���������■ ■�����■�����■������■�■���■����■��i��■�■■�■■�■■��■�■■■��■■��������■ ■����������■���■����■��■■��■■�■��■■�■��■��■��■��■■��■�■�■■������■■ ■����������■����■�■�■���■������■��■■■��■■���■����■���■��■�■�����■■ ■����■����■�������������■��■������■■■���■���■��■�■■��■■������■���■ ■�s�������■�■■��■���������■��■��v�����■■����������■����■���������■ ■��■���������■�■����■���■■��■�■��■������■�■■�■��■���■�■���������■■ ■������■���■�■������■��■■�■�������■���■�■��■�■���■���■■���■■■���■■ �iiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iu�iii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii� ■■����■�■�■�■�■�■■�■�■��■����■������n�■��■■����■����������������■■ ■■�■������■���■����������■��■�������������■■�����■���■��s��■������■ ■�������■���■��■�■��■�■�����■■■��■■����■��..��■���■��■������������e ■�■���■����■�■�■����■�����■����v-■:===c:����������■■��■�■���������■ ■���������■�����������■����i�■�������■�■�■■�■�■��■�■■��■����■����■■ ■�����������������������������������������������������������������■ ■�������■��■���■���■�■■��■■it■�■��■����■��■���■�����■■���������■�■ ■■����■�ae��������■�■���■�■i�■■�■ ■���■�■��■,���■�����■■����������■ ■���������■���■����■o���■������■���■■�������i�■�■■�■��■■■■��������■ ■���������■���■���������■��■��������■�■�■■��i����■�����■�■■���■���■ ��������������l�����������/1��������������■��1���������������������■ ■����■��■����■������■�■■���I����■���■�����■��1������■���■■���������■ ■O�■������������■��■������11■���■���■����■■��I���■����������■■����■■ ■����■■���■�\�■�■��■�■��■�L��■�■����■����■��I�■��■��■■���l��■����■■ ■������■■�■�■■���■�■��■��\������ ■�i�C='���■1���■�■���■������■�■��■ ■����■■���■■���■����■■■��■���■■���■■��■��■\ii■���■��■��������■���■ ■�����■���������������������������������■������������������������■ ■�������■��■��■�■����■����■����■��■■����■��■������■�����������■■e■ ■e�■����e�■■�■■■■��■�■��■����■����■w���■�■��������■��������■�����■ ■■■������0�����■�■����■�■■�■■������r.��■■�■��■■��■����■■���������■■ ■����o���■���■■����■■���■■�■■■���■�����■��■■�■�■�■���■����■��■��■■ ■■�■���■���■■��������s■�■�■���������■����o���������������������■�■ ■�������■�■�■■■����■����■��■■■���■■���■■��■■��■��■���■����������■ ■�■■���■���■■��■�■��■■■��■■■��■■ ■�■�■���■■■�����■���■���■■����■■ ■■������■��■�■������■���■■��■s■��■�■����■����■�■��■������■���■���■ ■��■��■o����■���■�■���■���■�■����■■���■■��■�■■�■����■■��■������■�■ ■�■�������■�■�■�■��■�■■���■����■�■■���■�■��■■����■■���■��������■�■ ■�������������������������■�����������������■��������������������■ ■■�����■���������■�■����■���■■■����■����■��■�����■��■■■�■�■����■�■ ■����■�����������■��■■■��■■��■�����■■�■��������■��■���■���■����■�■ ■so�����■�■■■�������■�■�■■���■����■■�■��■���■��■■���■����■����■■■ ■���������■�■�■■������■���■����■ ■����■■��■■■�■■�■�■■��■■■������■ ■t����■�����������������■���■■��������■�����������■�■■�������■��■■ ■����������������������������������������������������������������■ ■■�■����������■�����■■��■■■����■�■��■�����■■�����■■t�■�■��������■■ ■����■����■�■�■■■�����■�������■���■�■��■���■■■�■■�■�■■■���������■■ ■�e■��■���■■����������■��■��■■■���■����■■�■■■��■����■�■t■■■■���■�■ ■■■���■■�������■�����■�����■■■■����■����■�■���������■�■��■�■�����■ ���������������������t���■�����■ ■����t��t����������������������■ ■����a����■■���■■�����■■■■��■�■■�i��■�����■■■��■��■���■����■��■��■ ■�����������■���������■�����������■�����■�■■■■����■�o������������■ i � � � ' ,• ' � � I I I ' � � � � � � � I I'I � � �� � � ��� ' � � � �, ' ' � J � � {� .53A} � � � 208 � � 25C}2 I � � � �� � � �� � ► � ���: � ( .s� � �� � , � ; ��� �� ,,, : � � __ � _ _ � � � � 73� 1 � 2258 � I �' � � i I � � � � I I ! i � 167 � 201 �194 2�p I � � � � � I � ¢ I � ���� � 687� 2884 � � � � M O� O C'7 � �7' 0799 � � � 194 3 4��`,�� 180 4 � � ,, �� _;