239 Andrew Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• • Environmental Health Section
, y P.O.Boz 848/210 Hospital Street
. , Mocksville,NC 27028 �a���U �_
' (336)751-87G0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
��/e�1 ,�V1.�<If1�S
Account #: 990002234 Tax PIN/EH ;�: 5862-88-7495
Billed To: Danny Shrewsbury �� '��.� Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Andrew Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
**NOTE��Thi b�mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AiTTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
,/ /
Residential Specification: Building Type �T #People� #Bedrooms� #Baths �S
Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing: ❑ BasementlNo Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: �
Lot Size Type Water Supplyv�/� Design Wastewater Flow(GPD)_��� Site: New� Repair❑
System Specifications: Tank Size/�D�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width cS G��Rock Depth���Linear Ft.�LYY��
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IN[PROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF G"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Deparhnent for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-87G0.****
Sl/S�L��Q t�'�"
r� �,�J�/1
����
�v,�,l��y ��,-��'!fi
a � ������
�
�� � /� , .
Environmental Health SpecialisYs Signature: v�` "`�'� 1 // Date: 7 �� ��
DCHD OS/99(Revised)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �
, ' • .' Environmental Health Section �
' P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990002234 Tax PIN/EH#: 5862-88-7495
6iiled To: Danny Shrewsbury Subdivision info:
Reference Name: Location/Address: Andrew Road-27028
Pro osed Facilit : Residence Pro ert Size: see ma
ATC Number: 3117
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATE CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: ��D � � Date: '��/�"l?�---
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** 'I'he issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
�
!1 t�
� q�d
�
Septic System Installed By:
� «
Environmental Health Specialist's Signature: i % Da�
DCHD OS/99(Revised)
. . � � �
. , � : C���
, , � APPLICA710N FOR SITE EVALUATIUN/lh4P130Y[I49ENT PEIih9iT
' • Davie County Health Department Ap ��S
" Environmenta/Hea/th Section �i
P:O. Box 848/210 Hospital 5trect • 8 2
Mocksville, NC 27028 �yjR ��Z
(336}751-8760 i�S�-��$� Oq�F l�
. �N HF�t
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL TH� I2�QU2 '
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULL�TTN for instruction�. °
1. Name to be IIilled�l ��1N� oS�'1r�,�5l�;�r� Contact Per�on �J"1��.�
� 1 —�----__ _---------
Mailinq Address � � Q,l�� �N`� Ilome Phone ���� I�4'd J��
City/State/ZIP �tN J IUI�!� �� �`� O� ��� IIusinoss Phone 331�-'1(�S-S�ss
Z. Name on Permit/ATC if Di£ferent than Above �ZI'h,{-
Mailing 1lcldress City/State/Zip
3. Application For: �Site Evaluation � Improvement Permit/ATC �Q Botti
a. system to service: � House ❑ Mobile Home ❑ Business f_1 Industry I I Other
5. If Residence: # People�; � # Bedrooms � p► Bathrooms J ��
}�:Dishwasher U Garbage Disposal �'Washing Machine LI IIasement/Plumbing II IIasement/No Plumbing �
6. If Business/Industry/Other: Specify type N Peoplo if Sinks
M Commodes # Showors # Urinals !! Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Esti.mated Water Usage (qallons per day)
7. Type of water supp� 0 County/City �Well (1 Community
8, Do you anticipatc addition�or�x.��nsion of thc facility this systcm is inlc��dcd to scrvc'? Cl l'cs �JVo
Ifycs,wl�at ty�c? � ��
***Id1PORTANT***CLIENTS�1USTCOhlPLETETHE REQU/RGD PROPLR'TY INFOIiMA'I'ION IZLQUIsS' '
BGLOW. Cithcr a PLAT ar SIT�PLAN/b1UST BCSUBb1I77'CD by thc clicnt with THIS Al'1'LICA'1'ION. .
Property Dimcnsions: �� X"�I I � I I � `� c�-�l0 WR['1'l;llIRGCI'IONS(from I11ucicsvillc) to I'ILO!'1?I2'1'1': `
.�,�l��.���� � � ��� "� �0� �•
Tax Ofticc P[N: # �
Property Address: Road Namc �z�-et. � (/Z �'�'� . `� �Vl��l�l'�`t' d�(t V�
c�cyiz����YYh��S �� I�L (�rn�ec������ ���- �{Se "i.��r►�-,
If in a Subdivision providc information,as follo�vs: ����� ���`� ' 100��� �l�SS
Namc: '
Scction: Block: Lot: Dalc I'ruperly rlabecd: �-�O ` ��
This is to ccrtify tl�at thc information providcd is corrcct to tl�c bcst of my Icno�vicdgc. I undcrsland ihat any per�uit(s)
issucd hcrcaftcr are subjcct to suspcnsion or rcvocation, if thc sitc plans or intcndcd usc changc,or if tl�c in('or�ualion
submittcd in tt�is application is falsificd or cl�angecl. I, alsu,turderslaric!1/iu1 I rrni resparsiGfc fur rrl!cl�urges inrrrrrcd f'ruui
r�,;s or�r«ur�o,t. 1, l�crcby,givc consc��t to tlic Autl�orizcd Rc��reseutativc of thc avic County i. caltl� llc ►;irtmcnl
to cntcr upon abovc dcscribed property locatcd in Davic County and orvncd by ,� ��Yl . _..,_______
lo conduct all tcsting�roccdures as ncccssary to dcicrminc tt�c sitc s � � bilily. I
`
UAT[; '`1 S O� SICNATURG
THIS AREA MAY BE US�D FOR DRAWIIYG YOUR SIT�PLAN(Includc all of thc foilo�ving: �xisting ancl proposcd
property lincs and dimcnsions, structures, setbacks, aad scptic locations).
Sitc Rcvisil Cl�.�r�c
Da tc(s):
�"�--`� "'" ",G���-" ' Clicnt Notiiication Dalc:
.�
r • �
— �HS:
. �
Account No. �`3
Rcviscd DCHD(07/99) Invoicc No. � � _�
�� i
r i
I �, ' . .. . � � i, ' 'f Y 1 �
i. t . . � , � f t� � a Ct f�.. �
_ i'
' � ' = p r'
�, i
� ��'� � ' � � n�6 �' ` � ��
.. ;
� i , �,i {'
� I � �. i � r tt �� r
�.. . . . , . . �V\ '.: { '. !
I D � K �
I ' " � � � : E `. 1 t ;
�, ' , � . I �t � L Y
i I�� .1 . . . t � i ��� t 1� '".
' ' � �r\ {-r "
t '
.��� � i. � . � . � . ;
���'�� i. . � � . � �t 5..'
1_I' I� . . � { 1
+ _� ' �, , ? �'
'i.� � � � , �,f� 7 :1' 1}�?
, � I� . ' � � . � ; �.
1 ( � _
���� I� . , � .. � � .�� {�
�
3 t t Y
f .
. :.
� w
.i�� . . ' . t . �., ... 7
k {
��� . . � . � . ,. �
�� I
I _ }a.
�. � � . . " . `� "
I ' F
I I �.- 1 t�: ;d
�. � � . \ , �,� l 1
� . . • �� . �"'`.. ..,' .1 '
� � �� '.' , ��
u � , a , . � ,
� �' i �. �,� � ,�, a�,,,,� ;�� � ` t �
i h� k� o � i 7•
1 I� � ( �
t � � (�-1 ; i e, Eu ,
i i; . � . .. � � .5�. S� b �' � °
. \ v . :. � ;�., ,:.
� � _� ��, a ' � ��r
i ` O. .� �
�i � i . , k � `� �
i: !� �� � �
t i� i � �� Q d ��, ,
i, p'� /J� "�` �� , ,t/ • .,$ _' j
!�, ,i � . . i �� �\ `��0;1 1' .'� ,-�Y
� I���II � . ' O� .. �_ _ �� . . / \��` � t O ( � .
I� I � , � . .. . ' fff/ � P�
, 4 / '!
9'/ 1 ,
I . . ' /�1�� 1 ^n,,� 1+ •Y �_(,
. . . �'.V '.k
� I � ' ,. . . � 3
�
'�' � �. . � . i :
I I \
. e.
i '
�
'�. �. . . . . . _. .�� . �
a f �
h }
�
r i �
. �� ' . ' . �..
I
I • �
//j 1 t
1 �(�-�'�''���/�,�\^ {
� \I/J/
, ... . . . . � S .
�� = � / � 7 f
�
! r
� ,
, ��OV�• V �'.
�� . . . . � . a�.
;.�
,
i ' , -� / �
—G �'f--' ,� >
i � ;, r j t
�} � F
I '� � V/ • +'� �x 15
I . ^� n . £? �t
� ' c a , s�
t,
'�I' � ( . � ` i r A .
'
!
' . . . . t Y! �}L 1 ..
` �'
. ���. . }', T 5
�� . ��' � 1 �t�;
� ' � . - � (�r i
� . . . x ��t � Y � f .r
I ' 1 . . . � .. .. ...a..v. ...,........< .._f Pd._...m�-i�.. ..-_.,-l�a.���.r�s ,,-, ... . .
, . • .. .._ . . - �
� - � ' , ' L
- . : . '�
_ _ , . - .
_ . _. -
,
" � , : '
.�
• _ aod . '
� � �; �
� �
;
�'
r�s-� �� � _
� _ �0 ` w �
� _
c'� . � � . `'J
� f ,�d r �
, ��
� r �
�
� � �`1�����'_�3'��� ' �� �_ �
�
1
�?/� ' � �' - �
�,
S c�,I�e i�' — . ~�_�`
_ ,� �
� � � . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� ' ' , Environmental Health Section
„ ' ,' � Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002234 Tax PIN/EH#: 5862-88-7495
Billed To: Danny Shrewsbury Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: US Highway 801-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: �-�—/�—o �
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut
FACTORS � 1 2 4 5 6 7
Landsca e osition L-- t�
Slo e%
HORIZON I DEPTH �. .- ?�
Texture rou
Consistence
Swcture
Mineralo �' -
HORIZON II DEPTH '• ��
Texture rou e"i
Consistence � . / �
Structure , �i/L /
Mineralo �
HORIZON III DEPTH ''
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE i
SITE CLASSIFICATION: CV � EVALUATION BY: �
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty day C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■�����������■■��������■■■���■�■■���■■■�■���■��■����■��■�■���Ca��■
■������������������■���������■�■�■������t■■����■■����■������■ ■�■■
■�����■�������■���������■■■���■�������■����������■�■�■����������■
■�����■■�����������■�����■��■��■ ■�■■��■��■���������■�����������■
■�����■�������■ev�������������■����■■■���■�■�■��■ve■�������������■
■�����������■�■■�������■��■��■��■��■������■�■■�■o���������������■■
■�����������������������■��e�������������������ese.���������������
■����■����e■��■�e�s■������■■��■��■�����■������■�����■��������■���■
■���■���v�o��v��o�■■�����■■����■�������■��■���■���■����■�����o���■
■■�����������■■��■����■��■��e�s�■�■�■���■■�����������������■��■■�■
■�����■������■�����■��■��■��■��■��■■���■������■■��■��■�������■��■
■����������■����������■■����■��■ ■■■����■��■���■��■������������■■
■��■������■�■�■��■�■■�����■��■t���������t������■■�������������■�■■
■��t�t�����������������������������������������������������������■
■�����■��■■�����������■�■��■■�■��■��������■���■���■��������■����■■
■���■������■�■■����■�����■��■�■���■��■��■��■■��■�������������■■�■■
■������■�■������■���������■���■���■■■■��������■�������■������■���■
■������■������■��■����■�■■�����■��■��■��■�����e�■����■��■�■������■
■�■��■�■����■■�■�■�����������■�■ ■�■��������������■��■���■����■�■
■�■�����■■�■���■�������■��■■�����i�������■■�■���■■�������������■�■
■����������������������������������������������������������������■
■■����■��������■���■���������■�������■�■��■■��■�����������■��■���■
■�����■������■��■��■��■��■������■��■■����■��■��■���■��������■�����■
■��■���■■�■���■■�■�����■��■����■■��■■■���■���■��■��■e�t���■■■���■■
■������������■■��■��■�■���■��r���■�■■�����■���■��■��■�■■������■■�■■
■�����■����■�■���■■����������a���■��■�■■�■■��■�■■����������������■
■�����������■■���������������■■■ ■����■���■�■��■�■���■�������■��■
■��������������������������������i�������������������������������■
■■�■����■��■�■�����■�����■��■����■■�����■�����■���■■����■������■�■
■�����������■�■■�■��■�■■�■���■�����■�■�■�■��■�■����■��■�■�■������■
■�■��■��������■■����■�����■��■���■�■��■■�■■��������■■�����■������■
■�����■�����■■�■�������■�����■����t�■s�■�■���■t�■���■���■�■��■�■�■
■��■����■��■����■��■■���■������■�■���■�������■■�■���■���■�■������■
■t■���■■�■���������■■�■��■�o■�■■�■■�■■����■�������■�����������■■�■
■�����t������������������������■ ■������������������������������■
■�■��■■■■������■����■�����■����■�■■■����■���■��■�■■��■��■�������■
iiiiiii��iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii::������■■�■■�■���■�■■����■��■
--.■����■��■���■■��■■■■�����■
■������cs��■�■��■�■■������=::::::i�����■������■��■���■■���■���■���■
■����■■■r�����■�������■��■��■■���■■��■�■■���■��■��■��■■■�■����■■��■
■�■��■■■■����■■��■■�■�■��■���■����■����■■����■�����■■�■■■������■��■
■����■�������������������/������������/�■�I�����������������������■
����������������������I��������������I���������������������
■�■■/■�■■■���■����■■■�■����■�■�■��■����■■��I���■��■����■■���■��■�■�■
■����■�■�■��■■����■■����■�■���■��■�����■�����■��■■���■■■�����■■��■
■����■■������■��■�����■�■���■�■��■■���������������■��■■■������■■■e
■�����■�����■�■■■■�■��■��■������■u.=C�C.:C��i�■��■■�■�■����■���■���■
■����������������������������������������������������������������■
■�����■■���■���■n���■�■■��■��■��������������■■������■���������■��■
■����■��■����■�G�%�■�■��������■�■�IiA■��■��■�����■���■■■■�����■■��■
■�������������■1,��■�����������■■ I1�■���■�■����■����■■■������■�■�■
■�����■■�■����■�L'��■o�����■�■�■��■������■�■���■■����■����������■�■
■■����■�����■�■��■�■�����■��■�■��■■��■�■■�����■■���������■�������■
■����l��������N�■■■���■�■■����■��■■�■���■��■■■■��■■����■■■��■���■
■���/�����/������������������������������������������������������■
■��■�■�������■��■�■����■■����■������■■���■■����■■�����■■���������■
■����■■������■■�■��■������■������■��■��■�����■���■■�■■■■!■�����■�■
■��■��■���■■��■�■■�■����■■■■��■■���■■�■����■■����■�■■�■■■■�����■■
■■�■����������■��■����■��■��■�■■ ■�����������■���■�■■�■■�����■■■■
■■����■■������■��■����■�����■■���■■��■�■������■������■��■■�■����■■
■����■■■���■■■�■�■��■��■�■■����■��■■�■��■��■���■��■����■■■����■��■
■��������������������������������������������������������������/�■
■�■��■■����■�■��■�■�■■■■��■■�■�■���������■��■■����■����������■■��■
■�����■��■���■��■�����■■����■■���■�■■���■■■��■�■■�����■����■�■���■
■■�����■�■■�■�■�■■�■�■��■��■■�■��■�■■��■��■�■■■�■■�■■�■■���������■
■����■■���■�■���■■\���■�����■�■■ ■�■��■■���■�������■�■�■��■�����■
■�■■/��■■��■��■��■■�■�■�■■��■�■■�■��■�■���\�■■■■���■■��■�■■���■�■
■��������■�■�■■��■■�■��■�■■���■���■�����■���■�■����■■■���■�����■■■
■��������������������������������������■���������/���������������■
■����������■■�■�■��■��■����■■■�����■■���■�■�■�■���■■�■��■�■�����■■
■■■����■■■�■��■�■�■■�■��■��■■■�����■�����■■���■���■�����■�■��■��■■
■�■��■���■��■■������■�����■■�����■������■■■��■��■�■■���������■��■■
■�■�/■�■���■�■�\�■��■�■��■��■■■�����■����■���■■�■��■■����■������■■
■�■�����■■���■��������■��■��■�■����■���■■��■■■����■��■�■■■■\���■■
■��■�■���■���■��■■■■■��■�■■����■ ■�����■�■�■■■■■■��■���■����■���■
�t/���������������������������■■���������������������������������■
■��■�■���■�■■�■���■■���■��■■���■���■�����■��■�■��■�■■���■■■■���■�■
■������■��5���■��■■■����■�■■■■�����■�■��■�������■■��■�■■�■■����■■■
■����������■��■��■�■�■�■■��■�■■��■���■��■■�������■����■■■■■■����■■
■�����■�■■������■�■■■�■��■■��■��■���■��■��■�■■■���■�����■����■���■
■�■■���■�■���■�i����������■■■■■■�■��■�����■�■■�■��■■���������■��■■
■■�■����■��■�\������■����■��■�■■ ■������■���■��������■�■■�����■�■
■�������������������������������������■���������������■���������■
■��■��������■■■�■■�■��■■■■■�������■■�����■■�■■�■���■�������������■