Loading...
210 Amber Hill Rd .' DAVIE COUNTY fIEALTH DEPARTMENT � •� , s , - • Environmental Health Section � � � . , P.O.Boz 848/210 Hospital Street ��� ��--� � � Mocksville,NC 27028 � (336)751-87G0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT �, o �S� 3 - 3-� - 3. 3 Account #: 990002842 Tax PIN/EH#:��58II - - Biiled To: Nelson Cowden Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Amber Hili Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3639 **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. .�,� Residential Specification: Building Type • ` #People � #Bedrooms � #Baths�_ Dishwasher: � Garbage Disposal:� Washing Machine:� Basement w/Plumbing: ❑ ,BasementlNo Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply �` Design Wastewater Flow(GPD) ��� Site: New� Repair❑ �• J� / System Specifications: Tank Size ��ODGAL. Pump Tank GAL. Trench Width� Rock Depth� Linear Ft.�� Other: Required Site Modifications/Conditions: I111PROVEI�1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone#is(33C)751-87G0.**** f- � !�c- -�__-� � � � ' � �a� Environmental Health Specialist's Signature: � Date: DCHD OS/99(Revised) . . ��i ' , j ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT . ' ' Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-87G0 � 3 �� Account #: 990002842 Tax PIN/EH#: 5803-37�z�9—� Billed To: Nelson Cowden Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Amber Hill Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3639 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLIED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRU TION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: � Date: !� � � CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** T'he issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. ����.CQtI � �1d1'� �/���� � ., � �— �l'� /P� I'I'r' � �0 � � / �a���. � -3 Septic System Installed By: �'�����C'��� � �✓\ �� � Environmental Health Specialist's Signature: � Date: � DCHD OS/99(Revised) , . ���� y a3 .. .� � � �� . � ' � � �� � ` APPLICAT(ON FOH S1TE EVALUATION/IMPItUVChiENT t'Lf i r �1�ICJ � Davie County Health Department U� �4 Environmenta/Hea/th Section 20�3 �/L P.O. Box 848/210 Fiospital Stre Q'Yy��,o � "' riocksville, NC 27028 Oq�FFNTq�y � �� (336)751-8760 �Oi!,�,YFA(� , ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION C1INNOT BE PROCESSED UtdLLSS ALL THL R�QUIRL INFORMATION IS PROVID�D. Refer to tha INFORMATION BULL�TIN Lor instruction�. • ----•---..._...___--- 1. Namc to be Billed �Ll,S�yf G.�Jwu'� ConCact Per�on �� "�I""� � Mailing Addre3s �0� Q��%Q �'���(/ /� Ilomc Phone J�3� ��Z $yG$ __ _ City/Statc/ZIP �Q4�"�%!f✓//��Q /v� 27�SS IIuaine:�a Yhouc ----- --- ------- .. 2. Namo on Permit/ATC if Different than Above ' Mailing Address City/State/Zip ____.______ ���„�5�-E-�-p-'— 1�..��- 6 j 3. Application For:��Site Evaluation �Improvement Perinit/ATC CI I1oL-li 4. syutem to service: ❑ House ❑.tdobile Home ❑ nusine�s ❑ IndusL-ry ❑ OL-her ____ 5. Type �ystem requested:� Conventional ❑ conventional modified ❑ innovativc 6. If Residence: I� People � If F3edrooms � 4I BaL2iroom� �_______ �Diahwasher �Garbage Di�posal �Washing Machina ❑Basement/Pltunbing ❑Dasement/No P1umUiug 7. If Du3iness/Industry /Other: verify type t� People tf �inlcn # Commode� �k Showers 4! Urinalrt 4'r F7atcr Cooler� IF FOODS�RVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallon3 per day) ___ e. xype of water supply: ❑ County/City l�Well � 0 CommuniL-y 9. Do you anticipate additions or CX��I1S1011S Ur fI1C f�l'llit�'f111S 5)'S�Clll 1S lI11C11(1C(� l0 SCl'VC'� � ��L'S �i NO 1�)'CS�}Y�l�t t)'i)C`: ' ***It11PORTANT"`**CLILN'fSl�IUSTCOdIPLCTL•THC R1sQUIKGU 1'KOPLR'1'1'INl�OK11�1A7'iON 12LQUES'1'I�;U I3GLO�V. Eitlicr a PLAT or SITE PLAN�IIUST IIL SUIlb1IT7'ED by tlic clicnt �r�ilh'1'1IIS APl'LICA'I'ION. PropCt't)'DinlCilsi011s: � .-�--�-� tiVR('TL llIRL:C770NS(I'runi 1llocl:s��ilic)to I'l2U1'Glt'1'1': , I'az Ofrcc PIN: # ��b � � 7 7 Z. �d /1�� � � G����� Ch. '�` Property Address: Road Namc {�-��-�-�- ��-�-L ( `�'�t D�'1 0`��° �r�y Fc1' City/Zip !'j`c�� T � R1'Yl�i'-►r/f'll /�' —�kS� If in a Subdivisioii providc infoi•matiai,as follotivs: �T �l� Oh !�/�� Natnc: ��%�i�d CL'v'eQ Scctioti: Block: Lot: Datc I�omc coi•ucrs ll:ibbcd: !'fJ �� Tl�is is to ccrtify that thc iiiformatiou provided is corrcct to thc bcst of my luio���lcd�;c. I utidcrslaiid lli:�l any�icruiil(s) issued l�ereafter are subject to suspeiision or revocation,if tlie site plans or it�teuded use cliauge,a•if lhe informaliou submilted in tl�is appIication is falsiCed or cl�anged. I, rrlso,understaiirl that I anr res7�unsiGlc fa•rtl!c/rrrrbes iircrn•r•c-d.fi•unr 11ris npplicalio�r. I,licreb��,givc co�isc►it to tlic Aullioriud Rcpresc►�talivc of tl�c Davic Coiuii,y IIc:illl► llcp.u•lt►�ciil lo cnlcr upoc� abovc dcscribcd propci•ty localcd iu Davic Cowity and o�ti�ciccl b�� --..._ .--_ _- to conduct all testing procedures as iiccessary to detecmiuc tl�e sile suitabililJ�. DAT� �1�—�� SIGNATUI2�,,�� 7 THIS AREA MAY BE USI;D rOR DRAtiVING YOUR SITE PLAN(Iiicludc all uf tlic follotiviiib: I;xislinb aud proposcd property lines and d��syons, structures, setbacks, and septic locations). o I/ Sitc Rcvisit Cli:u•bc � �� ll.itc(s): v � � X � � '� 7 " .� � Z �7 Clicut Notificalion llate: CJ , h� �-���o y ���5: � Sign given � � � Accouut No. , � �..w` � � p� Reviscd DCIID(OS/03 C��� v � �/ ' Invoicc No. O �•a--� �-�"'`� r , �� ��r�" � �°" � ��� � ,.'.,�� , , � �,��,���- �.m . . r� � ��� y��: � ; . , ; �� � � ��� � � � ���_�.� ._ �< , , � w ,.. � V"�� � '�� ��' sasc ��;�,. � ssso .. . � . V L9 L�'. n '�. �:(V 459L) '�. _� . .. .. �� . :..a� . . •.;€ . . .. ...,/ ,L ,,.. � � .. L L � ��� .. . . �,.� � � Y �V �',' ;,"/�%; `,. . ir , „ „9 . `12't� .��i. �i% .. j, , �J . . ... . / i, . ,... ... . . 'd �'� . ,,,: ._�£ �„ �,.,' .,,,ii'„ . .. .. . , ,,,� . [ y/// , , �\... q,�6� .n� ,,,{,9 � �6q�/i0f/� . �. L� �� . ���' � , _r_ � � �, � ,� ii� : : r , � 3�� ��" ���,3� ,W �... '�� ����������� �a�a,: . �,. � , ; „ , ,, , , • �_ , . � , ti � ti sr� �_ ,,� �. � � ;� ' ��: E �. ..._a 1 ,%% i�� � �� :u _e�.,� . �I�� ��f :� . .. � �� � i . _ ,.>:� . � . i ` ��• �h �ti � '^w. . ,i, . • '^ � /rf}'�_1 " � „ . (r�V � ...... _ .: 8ZE , �� � �� �` ; � N �������3 . =. � � � , , '; ,� :. � �,�. ; �n���� �� �.. < ,. <<�� �,;a�; ., �P9$i"�. ���'. � ` a� �sb°i ��G,G`� '�1 �`�� �3� ;; � � � : Y� � � �� .. � i"7nr5:�,�„, s�i�1 ; e«I �»«:;„�, 0 .��Y ;.",..,...... o�zt m � � �V80Z4) � ' �' T m ;-: � Y I ' a ..._A . .. . . ... . .. .. O ,. .. . .. .. . ;li, I ...... (9ZZT,) "...r..::� F �,. , � „,,,,, ,, �� �;�i,��, ..3�' ,,,, =: _ ,,,,i�,,, „ „ � �� .. %�/;" . �� li �� : � �� �� �� � ,;wzRdh� q � '_ �`1 . , .. i��. .:��:.� � ...G., ��'�j/'/!0//Y,����� ������ f. . . �`� . > ' . .. :, i 8EZ z�� ��� � � ! , � �.r : �ti� . , , , , � �. . ' ,�F� � . i . � �HLb'fj5? ?-:^„' � "> �e' .. ...... - � ___:;�� . ... , .. . .. . . ,,.1� � � �q . _ .. . . ... . . ��., � . , . . . . . � 9�M�,��,,,,', ,,d�,. . � � � � I . � -'�, ' ,.'��. �! � � � .. . _ ... yiJ c :" . . �, � . . . . ���... _.,� . . . . . , .. . .�.y„ ��';, i �;-' ,, .. . .. (�>��i �. .. � „�, . i�i %. i � .. , ✓��y: .. i ; i' „ I �� ', .. ` .. '��. ,G/., ,i�r�, i, � I .. , . . , � ' � ' ..���. I 8886 .,i,�'c �„/,,j, II iyZ9.b) � �� .. ... . . . ,; :% „�,„. . .. II r� I '�.. . : '. .. � . .; I� . � ... . �r. „m'Rf�f, �%; ;:/.i" .. E � . i .'�. . � ..—xr,Jf I • � I�u' .� ��23. i .,µ;�t�' .ddsci� .. . . . � ,.Na.z v.�dw'ia . . '• ' ' .� • DAVIE COiJNTY HEALTH DEPARTIVI�NT - : : • � , ' Environmental Health Section • " ' Soil/Site Evaluation APPLICANT iNFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002842 Tax PIN/EH#: 5803-37-7210 Billed To: Nelson Cowden Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Amber Hill Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: �/��� Water Supply: On-Site Well v Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition ,(� Slo e%a HORIZON I DEPTH < <i Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH '- '� Texture rou Consistence Structure Mineralo ' HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slighdy plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■■\����\������■���■���������������■■����■����■■■�■■O�t�O�\��■ ■■ ■ ■■�����\�������������■���■���■�■■�■��������������������■���������■ ���������������������//������������■�����������������������/����■ ■���0���■����������■�■���■\■���■ ■�■���■����■■��������■������■��■ ■����������������������������������������������������������/�����■ ■������\■��������������������������������������������■■������0���■ ■���������■��������������������������\���/�������������������/���■ ■�����■■■��������������■�■���■��������■��■�����■�������■��������■■ ■�����■■■�������■��■�■��■��■�����■�■■�����������■■■����������■��■■ ■��■�����������������■■��■�������■���������������■���■���������■�■ ■�������������������■��������■�■ ■������■■�������■��■����������■■ ■����■�������\���������������������������������■■�■����������■��■ ■��������\���������■�■�����■��■���■■■�������■����■�����■��■����■�■ ■����������/��������������������������■����������������������/���■ ■���������������■����■■�/■��������r������������\�����■������r����■ ■�����■■����■���������������������■■���������■�■�■��������/����■�■ ■�����������������■������������■���������\���■■��■■�\����������■�■ ■������■������■����■�■���■���������■■���■�����e��■�■��■�������t■�■ ■�����������������t���������������������������������������������■ ■����t■������������������������■ ■�������������■■��������������■■ ■����������������������������������������������������������������■ ■■������■�����������■��■���■�■��■��������■����■�■����■����������■■ ■��������■���������■����������������■��������■���������������■�■�■ ■�������■���■��■����■■�■�����■���■����■�■�■�■�����■�e�����������■■ ■������■������■�■������������������■■���������������������■����■�■ ■����������������������������������������������������������������■ ■���■���■������������■������������������■���■����■���������■����■ ■������������������������������■ ■������������������������������■ ■����■������������������■�������������������������■��������������■ ■���������■ ■������������������■����������■����������������������■ ■����������_■�������■��■�����■�����■��■����������������������■���■ ■�������■����������■����■��■����■���������������■�■���������■����■ ■����������������������������������������������������������������■ ■���������������■����������■��������■����������������������������■ ■������������������������������■ ■�������■��������������������■�■ ■■�■���■���■���■■����������■t����i�■������������■�■��■�����■�����■ ■����������������������������������������������������������������■ ■����������■■�������■��■�������■������������■��������■��■ ■������■ ■���������t����������������■�:����������■����������■��■�������■�■�■ ■��������■�■�����������������������������������������������������■ ■����������■�■��������■����������■��■�■��■������■�■��������������■ ■�����������������������■���������o■��■��������������������������■ �����������\�����������r�ii�M�����������������������A���� ■�����������■�������■����111■��■�����■�■�������1��������������������■ ■������■�����■����������■�I������������������I�■��■������■�A��■����■ ■����■����■���■�■■��������i���■■■�������■��■�i■����■���■■����������e ■������■�■��������������■�i���������������■��i�■��■����������������■ ■��������������������������������������������i���������������������■ ■■���������■���������������■������■������■���i■���■�����■�■■�������■ ■�������������������������i�����������������i���������������������■ ■����e������������■�■������■��■�■ ■��■���■��������������■���������■ ■������������■�������o����������������������������������������������■ ■■����������ue�����������i�■�������������■����������■��������������■ ■�■��������►'�%%N��■������1��■��!=:���:�����==J���■����������������■ ■������■���rr�,����������\i%�������������������������������������■ ■��������������������������■�■�■�■�■�����■����������■������������■ ■�����������������������■�■�����������������������������l��������■ ■■�������■���■�■����■���■�������������������■���������������■���■ ■�������������■����������������■ ■Pi/�����■�■�����■��������������■ ■�����������■�����■����������■�■���'��■���■��■���■�■�������������■■ ■�������������������������■■�������i�������■�������������■�■�■�■�■ ■����������������������������������������������������������������■ ■����■����������■�����■������■�■�■����������■�■�■���■������������■ ■����������������������������������������������������������������■ ■������■��������������������e■��■��������■������i��■���������■�■�■ ■����■��������■����������������■ ■�������■�������������������\�■■ ■�������������■��������������■���������\���■�■�����■�����■����■�■ ■����������������■�������■����■����������■�■■���■�■���■����������■ ■��■���■�■�■�����������������������������������������������������■ ■�����������������������■���■�■������������■�����������■�������■�■ ■■�������■������■������������������������������������������■��\��■ ■■�������������■�■������������■����������■�■■■■�■���������■����■�■ ■���������■��������������������������■��■�����������������■������■ ■�■��������■�■����������■����■�■ ■�■����■�■��■�■�����■�■��■�■\��■ ■■�■������������■�������������������■���������������������������■ �n��������������■������■�■������■/■�����■��������■�■��������■�■�■ ■�■����������������\■���■������������■����■�■������������/■������■ ■����������������������������������������������������������������■ ■��■����������\�����■���������■■�■�■��\��■�■■��■■���■�■�■������■�■ ■���■■�����■���■���������������������■��������■���■�����������■��■ ■��������������������������������������������������/�������������■ ■��■�■���■�■■■�■��■���■�■������■ ■�����������■������������������■ ■��������■�■�������■��������������������������������\�����������■ ■�������■�������������■��������������■���■����������������■�■�■��■ � . 4 . c , , � , ' . .. , _., .._. - w �. p���� �au������� �����.���r� d' .. ...... . .. ...... .........,.. ,...w«.,..... __...«..:....,,...._......... .., .._......_. . .. ,.... . . ,.... s ...rx.,sa.e�e.....�,..., �. .. � ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION ' P. 0. Box 848/210 Hospital Street Courier #09-40-06 Mocksville, NC 27028 , � . . . . _ . Phone #: (33G)751-8760 July 17, 2003 Nelson Cowden 301 011ie Harkey Road Yadkinville,NC 27055 Re: Site Evaluation/ Amber Hill Road . Tax Office Pin : # 5803-37-7210 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on July 16 ,2003. Based upon the information provided on the Application for Site Evala�ation and after an evaluation was completed on the site,the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system. Before an Improvement Permit/Authorization to Constr-uct can be issued the appropriate application must be filled out and the house/mobile home location staked off. If you have any questions,please feel free to contact this office. Sincerely, �a�,,,t�C� '��' Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Specialist RH/df