246 Adams Rd ., . . ..
. . .. .
... ._----� �r � ,L �� .
Permittee's ,�.��, ��; i�J}�y+�� CiDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ��
Nam�: . - � '`�' "� �-'"!� Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
.._.._....-.�.� • �� ,/ '� �/ P.O. Box 848
Directions to property: ��'�^�1��.����'` ��I rP`>_������ � �qocksville,NC 27028 Subdivision Name: '��
��-^'"'�" J�; ����,,�� �^�., ��;�. Phone#: 336-751-8760
� 'e Section: Lot:
AUTHORIZATION FOK
���,�� R'ASTEWATER Tax Office PIN:# - ,-
SYSTF,M CONSTRUCTION � }
' � '�'G.z�' /�1 �'���I� �._l'�,�`-,—� ,-,! ,
AUTHORIZATION NO: ������ A Road Name: �-- j�,^ -�'t � Zip: •- �'G�'!r'�J
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section pnor
to issuance of any Building Perrnit�.This Fonn/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Pennits.
(ln complian�with Article 11-c�f G"S"'Ci�apter 130A,Wastewater Systems,Section.]900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
r
;` �� �' �`f � , ,.-� ***VOTICE***THIS AUTHORI7.ATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
� ;.,r,�:.;._. J'� , �,.' � i"'� ( } � IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIROI�jMEN7'ALHEa~TH�SPECIAGIST DA E ISSUED
�.....�`.,,^--�! �,i ; 1
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BU DING TYPE I��U1�S�#BEllROOMS �� #BATHS �> #OCCUPANTS ( GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIF'f #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE`�� TYPE�ATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) f��� NEW SITE REPAIR SITE�
� .� � 7 � �
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH =�r' ROCK DEPfH_� LINEAR FT. �%��
Iy OTHER ,
1jEQU1RED SITE MO�IFICATIONS/CONDITIONS: � �--^-��''t t"�"j���J�^�/ .`—=' ���� ... 1JU�t:-ti�
�/`�C'>"�^L..L- Z'J �
IMPRO.�'EMENT PE MIT LAYOUT �,�
,._. . L���f��i:. l\�'GIT!t,,,� � �
�I � �� l� �.�' �����:i'
� > �, r�
,
E��*;� r�i..,�, _..� ����,��r�
! 11-� U�,;r�� � � �,�I ���,<
I._+_�. � hs !=t�:tei; 'tn 15A �JCAC �.F��a. �`��°�r
{ -, � . f r:�cep;r;� S �st^ � i.,�.��,,)
,., ; � ). .,m., rr�ay �t�a b� u�.�a
t:.:�:t��' �
i
i �
;
_
�� �i:.r,J�.�. t,,,� '�� ��,
�
���. -_ � _ __.__ _ _..___— -----___._._.____
�'�l\� �A ` ;��,,�! '
� _ �`` ,.,�`'�
�=r,�� --� ��cu7,. ,
�� �_��., y �
"�'';..,-a �CJU' � t��U �+:.A,(�,1 ?G.��,�� �tJ�ti^�� ��� �i
`,� � �—� t 1-''�� (f"1:�� �'' � ./ �i 1��� V
Y ��` ---.,f,, f 1� c,11t� or�
/1!��"j �.. �,'al�=" --�---�t`�� I(/�'1� �� �
� �,.1`�,f`°
t,/ �
FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL BETWEEN 830-9:30 A.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(336)751-8760.
OPE ATION PERMI ��.`�
SYSTEM INSTALLED BY: i � vl.� �
� �
,�� QU�c� y �-cD ��� '
l � .�
�
i •
�
�� ' �
�
I � 1 U10
��� � .
,. � �'� 4 �15:s�'
AUTHORIZATION NO. �o7AOPERATION PERMIT BY: DATE:
*"THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE YSTEM DESCRIB'�AB�iA�B�I�V� L•�S�MPL�ANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATME D DISPOSA S""S�F� �KEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVE D OF TIME.
�o�z�R��,s�, ��ef # yy�q _Z"�U.� 1�2z� ,
. _ _
. . . . t _ ..._ .:: . . ..
_ _ _ ;. . ,.,.. . ,�;,,. ,_
.. , .
_ _,; _.
• „-_ . , _._ . • . a
' r� T�� +Y � . '. ... � /. �.�
� PCIIi11�tCC�S i y__ � �1,•� , , �DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
�Nam�;:'�F� �- � � �����Y---�� Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION �
. �� �,.
�; ' .. .. R !, `� r .ti �y P.O. Box 848 `1�
Directions to ro ert : � ���~t`�#;�`� '�°' ���� �-�� � l � � �
P P Y �;.���• Mocksville, NC_7028 Subdivision Name:
�'`' �� �:'+,,,� ��'4t``��::" `�;� �--,-. Phone#: 336-751-8760
s�„�
Section: Lot:
° "AUTHORIZ.ATION FOR
1} . R'ASTEWATER
V �`' SYSTF.M CONSTRUCTION Tax Office PIN:#
4'1 Z.+�� �}`� r� �t,;` 1 1�, µ-,,
AUTHORIZATION NO: a���'�� A Road Name .:-- � ' '' i Zip: " � .`-- �" '
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
, to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Pennits.
(In compf ance.with Article 11.oFG:S:'Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
! � �""'�� ,,., ***NOTICE***THIS AUTHORI7.ATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
,� ,
� �,,_.-•.:. ; �'.. ', I 1"��i ! IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRON,Iv1ENTALNEaLTH SPECIAL:IST DA �ISSUED
! '`• ; •.= ;
'•- . ��,: ^-'j
RESIDENfIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE �E �:V��#BEllROOMS �� #BATHS '� #OCCUPANTS ( GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLEISHIET #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE `� �"�f �+PE�TER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) ���j`-'' NEW SITE REPAIR SITE '�~~
� �
, SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WTDTH ''ti��d ROCK DEPTH� LINEAR Ff. ��.��'J
IOTHER ' 1
J �M C., - .. .,- ..,r,� }('� t �r _ "`
REQEfTkED SITE MO IFICATIONS/CON�ITIONS: � -���-- C.;� r----'����� ��y�-1 ---'�.!r^+�l`'�f� 4/'��� C.-�=,.
�f'J...� ,
IMPROyEMENT PE MIT LAYOUT �,� 1
1 i,.1��►::. l�i'i�{"i!�.� ��
_ �
� 1�.�_fi i�-i
__..._ ;�a ._--..w...�
� � t..a �-��r��=� r''
_ �r_ j ��„
j r:: `�:1``t Ii�;�.� ; ; M. � ',���1�w
j E-� �.� :�c:, *� 3 h'°���
; ��
��— , .._,___.___ _ _
� � � t �i^-i r.�;
+ �
_(4 ,�. �..�1^+�:-L ;`;�r• `�
�, , -
1�.1' `•,,*�h� . �� �t, y�; ��
L !j"�1 w '�11^{i� • �s', . � � \,,�-.
.�. ''a 1' �i c..�\�
(�f. y ' )
^ 4 � '�,/ + 1�.��.I �`~ l_!; ' A'. 1 ', t�L.�'F�` f� �`�����
� �..- � ._.._. ...... ._._. _.... .r.
�� ��' �" 1 r,s,� ; t��.T V1r���` � � ,,��t, � ���'�� �l�i'
1 `
j t' �• �
' � ,"tt�;,�-�..!'���.�..._....�---�----�-'.,..�...-.-V-�,��^��. {��`.��.,`� u�
� a..... ,�_.�,}i��� 1:r`,�
.�
FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL BETWEEN 830-9:30 A.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(336)751-8760.
OPE ATION PERMI ` �
SYSTEM INSTALLED BY: '^--��=�=+ rJ���i_
�
�� QVIc,� y 5TD c,�-���'�.
� J 4�t
, � �,_,_,_� --._..
�� ,/� � �
� ��� 5�
i "
. `�r ��:- � �`
� � /
� / � �
l Co�t%f�
Fc:o.a cC ._._, .
(� ,
��C Q ��'1S:st.'
AUTHORIZATION NO. �=�{ .��%�nOPERATION PERMIT BY: _ �DA'�I` :
-� __/� �( �
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE YSTEM DESCRIS�p-��13C�1?''�:.��I�EC1�6'�'}j�L`''�-ED�ILI�QMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATME ND DISPOSA�LSY-S�EM$_":�UTSHkL-II�-Rn wev RF TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN'PERi(LD OF TIME. �
�D�z«��5�� ,l�c� �� �/rr39 .���.� 1oZ21 - �'
- - ._ +/
.,, . :._.
�. , : �. :�_. - '.f..� .. :.-. . ..� . .:. . . .-.... ' . �-..;...... . ,�...,; .��f ..w.:�..�.. . �I�
� �� I'{ ,a..,..+'.t. - . . _. . .. �� vo.. -.
i�
AUTHORIZ.�TION NO: � Q � �` DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � D�'U'��
, F '; , � Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Permittee's --^ /,,,.} ,,,� �� P.O.Box 848
Name: ���'� SJ U'✓�.�-�/..'frr�r� Mocksville,NC 27028 Subdivision Name:
� / � Phone#: 704-634-8760
Directions to property:�.��t� �/ri��tf.i �� Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER Tax Office PIN:#
SYSTEM CONSTRUCTION - -
Road Nam�HUR.'yYls/��-Zip:���6
**NOT'E**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLTED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Pernuts.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Pemuts.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
` ' �'" ,� ;:' �,, �" -'.%�" ,�' � ,: �_, ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
�Gr����' +a• � %�.:°"�' �,:;�'''� ,';��;�/ �i'•J IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED
- ti�� _ ;.', • _. , . . , . - , o r, : �.��
� ,' . . ' . : :- , ... . ; �r.0
. ; ,,..-
� . � ' � ���� �°� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ,�+tr�;"'�''�r
' � �;;�'� � TMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION '� �
Permrtt.ee's .,,.-- • ;� ,: __ , �
� .,:
...Name��� �'°'�.�•.�'< 4c';�!;a`. ,�''�- � r Subdivision Name: �'� ! r
�c Directions to ro ert :,•-*��`,'� �'�,;.`,�'r::,,l.- �a�,;f .
p p y i Section: Lot:
:'� Il14PROVEMENT
. _. PERMTT Tax Office PIN:# _
,'�L�f� �+�� � 1
_ Roa��Namef'��:►:�.Y�'1 S 11C�:-Zip: G�r��
**NOTE**This Improvement Pernut DOFS NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An
AU'THORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained fram this Deparkment prior to the
, const�uc6on/installation of a system or the issuance of a building pemut.
(In compliance with Article l l of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
� � "`**NOTICE***THLS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
� :'ri �� i •.� f•-.,�'a., ';�'%"• PLANS OR Tf�IIVTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE �� #BEDROOMS—_c""�' #BATHS -'� #OCCUPANTS��GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLFJSHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE �'/'!' TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE REPAIR SITE `�',
� SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ��TS ROCK DEP'TH c=�Y LINEAR FT.�!_�l�/
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
�, -�
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT W� 1 � ;�/ �,�P�;
�
` `
h�`
�
�r�� � t`
��'
,1
6�`
**CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNfY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 830-9:30 A.M.OR 1:00-130 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.T'ELEPHONE#IS(704)634-8760.
OPERATION PERMIT
SYSTEM INSTALLED BY:
i J
��
��
AUTHORIZATION N0. OPERATION PERMIT BY: iy/� DATE: A
y�2� ,�/„���
'*THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD OSN6(Revised)
� . - �i�+ ' ', � . . _ ,. .. ._ ,•.. . . _: . , '� � . � . • . . , . . � . - . � �. '+�
, w .. .��'h.X . .. � f 1� -���i:i . . . .. .. . � . .. . ��Jrf � ��y,C) ..
' d:� ` DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �r `� '' `''`�f
z.
� f=��; �:.� IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION ; ` ,
Permittee's - � •
, �i�lame:. �'.�'~ Subdivision Name: "!
. ����j ,y �� 4 .
� �
- Directions to property: ' ' .�'����' �•sf` �' r! ` Section: Lot:
�`� IMPROVEMENT
PE�T . Tax Office PIN:#
� Roa�N me���"F}'?='����Zip: t �`�.'7�
**NOTE**This Improvement Pernut DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An
ALTTHORiZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained frc�m this Department prior to the
, constructio�nstallation of a system or the issuance of a building pernut.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE***THIS PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF STfE
;;�• : � �a�'.�'' PLANS OR THE INT'ENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE TI�IIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE � #BEDROOMS�..s' #BATHS �� #OCCUPANTS-.,_'� GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFTCATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLFJSHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE �!�!�%-'t� TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE REPAIR SITE �"'�� ,
:A� ' .. � .. / ,
. '.�: . . /�^• � �� +ry �r /
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ��-5�r: ROCK DEPTH�� LINEAR Ff.��ci��
� OTHER
_ REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
,., ..
IMPROVEMENT PE'RMIT LAYOUT ' ` ;��, �,1 F��
7 • ,
�\,� �
/
1� � �'
�r�
r
�
- �1t�
/�
. . . . ', i�� r� 5 ,�..,�.. �1,ry,w.i��,:Y. `i !S .: .s.-a.F ..r a .• i. .. � . ..�, 1, ...� i „ I: " ;: Y. .. ... ....
**CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS�SYSTEIv1 � "'�"
BETWEEN 830-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760. -
OPERATIbN PERMIT � ��,r �"r: + '^•,
' " �� Y SYSTEM�INSTALLEDBY: o'�-�Lh""—
�...,�.__�_.....,........--'t
� � �.,6:�::. �...,�'�;.f. &'s
� t � ��
i � �.,
� � .�� ' `":��� ' �^ P�., -:
'_` _,%t�,�E,� t �: � �....a -,:� �_$:.....
� ,� ,
r ��� �
,;- � 4 � �� ��`
" i� .-
, ,�
__' �- � �_ �� : ��•`� ���`.� � , _.
� ' , F; ;r: �
�....�.V...�.....�......_..�...�._,..�.�.,.w, �
,
d s�.,.�'J �v"`.' /✓y
} � "� �, ; o
AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: ; / '��� DATE: ��;,'.�' r �' ': ,
��'�`��..�s� � �� � . �
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATIQN PERMYT�SH�L�'INDICATE THAT�HE SYSTEM DESCRIBED ABQVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G:S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYS'►'E1LiS"��U:T`S�HAL�1 IN.NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR`�ANY GIVEN PERIOD OFTIME:""""'����'" �'"'""
, . � ,
___----..,,,..------. _ �
DCHD OS/96(Revised) � ',� [ { � �.
~��'"� ~�.� ..._.t_��_L .,�� �.�!�r�a•:�'��-3 1
1.4,, __ ...�..._,._,.._..,
r -.�.` ` , ` ^...�. �..-,.......�.,,,.,.^�..-�....��w+«ww+.,.:�t .
7 { r: �i'��f.'l�.r "T� r. r ��~ �...... .�-r..�.+�.--...�+....�...�...���.V,......�....n�.�...�+r.,s t .
!. ��J ,. � J• �. . J
._ ' ' . _,. . �Y �' . . .. .. . .. . _ . ... . . . . .
, , l
v
• �
� DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION
WORKSHEET FOR SEPTIC SYSTEM REPAIR PERMIT
NAME "�..�� (L'J lG�Z�L�/l PHONE NUMBER 'y�^ ��r�/��
ADDRESS "L�� .��tjr�C' •�p� SUBDIVISION NAME
,�I��str,�//�e ,, �'U.�
SUBDIVISION LOT#
DIRECTIONS TO SITE �� f37+-- ,C/�,`Iv�r`z� CJ-�/�' � ,f-,o,✓", ,"// ,�[Y
/�T � ��'✓ /`7 C�i�l'I+�S� ��N �/�l�r,� �!? ��
DATE SYSTEM INSTALLED I�/ / "
NAME SYSTEM INSTALLED UNDER
SPECIFY PROBLEMS OCCURRING
DATE REQUESTED �11�!�7 INFORMATION TAKEN BY .��'g��
� �
". � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
T'r � (Septic Tank) Improvements Permit and Certificate of Completion
- ` �Ground Absorption Sewage Disposal System - G.S. Chapter 13.0-Article 13C)
OWNER OR CONTRACTOR _ ���, �,�j_j�,��_� DATE ,,� 1 #,� � � PERMIT
LOCATION ``` ��r� t ` � ~ ;.a c '= �.. °=. ;i,. �. - ����%���C. �`� 1353
� : �, ' aa N.�s.n S.R. N0. I �`+�L-.
SUBDIVISION NAME LOT N0. SECTION OR BLOCK N0.
HOUSE (�'y'I MOBILE HOME BUSINESS ❑
-�s ,., House Trailer 800 Gal. 400 Sq. Ft.
N0. BEDROOMS c� N0. BATHROOMS �,; Two Bedroom House 800 Gal. 600 Sq. Ft.
GARBAGE DISPOSAL UNIT YES ❑ NO [�'' Three Bedroom House 900 Gal. 900 Sq. Ft.
AUTO. DISHWASHER YES �'" NO ❑ Four Bedroom House 1000 Gal. 1200 Sq. Ft.
AUTO. WASH. MACHINE YES Cr3" NO ❑
SITE SUITABLE YES ❑ NO ❑
SIZE OF TANK /bt� gal.
NITRIFICATION FIELD sq. ft.
DEPTH OF STONE IN LINES:
WATER SUPPLY: Individual ❑ Publi.c ❑
IMPROVEMENTS PERMIT BY ��Y;.� �� . ;� INSTALLED BY 1�
CERTIFICATE OF COMPLETION By , Date�';�,�'��
(8/16/73) *Construction must comp y with all other applicable State and local regulations
LOT AREA ;;�.�rj .�i��' �
E `
�� .i+C.. c ��,,�,.� � �, .
. . � � . ' ���L` . - .
.r7G1�� ���f�il��y��.
���
��
r .
�
lf �� k
� � �
�
� �- ,. ,+
� `
';�' .
. ' �
,. . _
,
.. �
�
.�
..�
;y,
t' �--��__ __..
�- � ------�-----_._..�....... „.
7 � S�.:��'.>r';���--•-•--�-a--�~-`-
, , ' .
, C/� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' � �— Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Water Supply: • On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring `� Pit '� Cut ,
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape posi[ion •
Slope % � .
HORIZON I DEPTH � A -/
Texture grou .
Consistence ��
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH � � � -
Texture rou � - Gk
Consistence
Structure �
Mineralo 1
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo � C�
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure �
Mineralo
SOIL WETNESS 33
RESTRICTIVE HORIZON 2
� ' SAPROLITE "
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
. SITE CLASSIFICATION: ' EVALUATION BY: �J�Y�� ��=`�"�"�'��
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND .
i.andscane Position � ,
R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
T�ur�
S -Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Sit[
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
.ON�IST ,NCE
l�is�
VFR-Very friable FR-Friable FT-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
�
NS -Non sticky SS -Slightly sticky S -Sticky VS -Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
StrLct�re
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v '
1:1,2:1,Mixed .
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill -In inches `
Res[rictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHI�OS/(15 (RevicP�ll
■����������■������■�■���■���������������■t�������������■���s�����■
■��������■���■�������■������■�■������������■������t■�������������■
�������0�������i�■�����■�������■ ■■�������������■���■■����������■
//���/����/��/��//�������������������■�������■�■���������■■�����■
■������������������������������������������■��■�■����������■���■�■
■�������������■�����������������������������■��■��■�■�����■�■����■
■�������■�������■�����������■■��������������■■�■����■��■��■■�����■
■��������■������������■�■��■��������������■■��������■�����■�����■■
■��■�■■��■���■����■������■����������������■�������■�i��■��������■■
■■�������■�������■�������■��■■���������■�������■��■���■����������■
■��■����������������s������■■��■ ■����■������■�■■■�������■■■����■
■�����������������■����������������e����■■�■�■��■■����■■���■����■
■���■�����■�����■���■����■�■������■���������■�����■�■���■�■���■■■■
■����\■■���������■����������■�■�����■��■�������■��������■�����■��■
■�■����■���■�■���■�■�■����■���■�■■�����■������■��■������������■��■
■��������■��■�����������■■�����������■�����■■���������s����������■
■�������\�■�����■����■■��■�������■■��■■���■�■�������■■����■■���■�■
■����■��������■�����e�������■����■����������■���■�■���■���������■■
■���■����■�������■�■���■��■����■ ■�■�■�����������������������■■■■
■����■��■������������������������i■��������o�����������■����■����■
■���■���■����������■������■�������■����■���������������■■��■�����e
■�������■■■������■�������������■����������■������■�������■����■��■
■��■����■■■�������s����a����■��■��■�����■�■��■������■�■����������■
■��■��������������■�������■����■�■�����������������■��■���■���■■�■
■��■�����■������������■�■��������■������■■����■���■■����■����■���■
■��■�■�■�■�����■������■����■���■ ■���■�����o�����■�����■�■��■■��■
■��������■�■���■������■���■���■��i■������■�������������■����■����■
■����■����■���������������■���■����■���■�■����������■���■�■��■��■■
■�■��������■��■���������■�■�■■������■���■����■����■�■��■�������■�■
■�■■�������■����■���������■��������■������������■�■��������■�����■
■������■���■����■��■�■����■■���■■��■���■��■�■������������■�■���■�■
■������■��������■�■�■������■������������s�������■���������������■■
■��■���■����■■��■���������■■�■��■������■����■��e■�■���■���■������■
■�■�■����������■����■������������■�����■�■■�■����■�■������■����■■
■���■���������������■�������■��■ ■�■�■■■��■�■����������■�����■�■■
■���■��■���■��������■������■■�s■��■���■���������a■■�����������■■�■
■���s��■���■��■����■������■����■��■��■�e������o�■���■��■��■������■
■�����������■��■■���■�������������■�■���■�■�■�■�������■■����■����■
■■���������■■��������■��■��■��■���������������■��■������■�■�■����■
■■��■o���■��■��������■��■����������■���■����■���������■�■��������■
■��■�����������■��■�■�■��■���■������������■���■�■■���■����■�����■■
■����■ ■����■ ■����■ ■����■ , ■����■ ■����■ ■���■■ ■����■
' ■����■�ii����■��i���■���ii����■��i������������■�i����■■��������
■■������■����������■����■����■���■����■������■�■���■������������■■
■■��■���■■�■��������■�■����■������������■���■������■■������������■
■���������■����■���■■■�����■���������■■��■��■�s�■���t��■■��������■
■��t�■��������■■������■��■����■■���■�����■��������■■���■�o�������■
■�t■�������������■����■��■����■■��s���■�����■���■�■����������■���■
■����������■���■���������■��������■���■���■■���■�t����■����������■
■■�����������■��■■�����■�■�����■ ■■■�����■�������■���■��■�■����■■
■�������■�������■��■�■����■��■���i�������������������■������■��■�■
■����■�■�����■�■�■a��■��■��■�■����o�■������e���■■�e��������������■
■��������������■��������������■��■���■���■�■�■���������■������■��■
■■�����■���■������������■���■�����■��������■���������■���■�������■
■�■�������������■�����■�■�■�������������■������������������������■
■����■■����■�������■■���■���■�■����■���������■�■■■��■���■��■�■��■■
■����■■■�������■������s■�■��■�����■�������■■■��■�����������������■
■�s����■�■��■���■■������������■■ ■■■�■��■��■���■���■��■����■■■��■
■������������������■■��������■■��ii���������■���■�■■��������■��■��■
■����■�■������■������s��■���������■���o�■■��s��■�����■■��■���■��■■
■■��■■�������■■��■�■�■����■�■������■�■���■��■����■���������■s■�■�■
■����■����■■■������■��o�����■������■■■����■��������■■��■���������■
■■��■����������������■���■��■��■���■��■■■����t���■■■■�■��■�■t����■
■�������������■������■����■■�������■����■�����■����■■��■����t���■■
■■����■������■��■■��■■�■�■■■��■■�������■�����■���■�■�������������■
■������������■�����������■■����■ ■����■�������■�■■■��■������■��■■
■��■����s��■����■������■�■����■��i�����������■�����■�■t���■�����■■
■��������■����■■�����■�����■��o����������■���■���■�■���t■���■■�■�■
■��■�������■�■��■��■�o���■�■���������■■��■���■�■��■���■�������■��■
■�■������������■���■�■���■��������■��■������■��■■���■�■■■��������■
■�■�■������������������■������■■��������■■�����������■������w��t■■
■��������■���■■������■����■�■��■�����■�������■���■■������■�������■
■���������■����■�������■����������■���■����■�■����■■��������■���■■
■�������■��■������■�■������■�■�■ ■���■■�■■■�����■����■�■�������■■
■�����■�■�t�■■��■■�����s��■����■����■�����■■����■a�■�����■��■���■
■■�������■■���������■�■�■����■�������������■■���■���■������■��■t�■
■�����t�����■���■����■��■�����■�����■��■����■�■■��■■■■���■��■�■■�■
■■����������������■��■�■����■����������■����■�����������■■��■����s
■�����■■�������■�������■�■s■���■��■�������■�s■�■����■����■��■�■��■
■����■��■■�■���■������t���■�■���■����������■�o��������������■■■��■
■�■�����■�����■���������■�■�■���■�■��■�����■�����■■s■������■■�■��■
■�������������■���■�■���e������■ ■���■■�■�����������■��■��������■
■■����■���■�■��■■�■������■�■�■■��i�����■�■s����������■����■������■
■��e������■��������■�����■��■�■��a������■■���������������������o��■
�
��/
�
f